Nascer prematuro: desafios

A nossa espécie está programada para que os nossos fetos permaneçam nove meses dentro do útero materno. De todos os mamíferos somos os mais vulneráveis e dependentes ao nascimento. Esta vulnerabilidade aumenta quando se nasce prematuramente.

Define-se prematuridade como todo o bebé que nasce antes das 37 semanas completas de idade gestacional, sendo a gravidez normal de 40 semanas a contar do primeiro dia da última menstruação.

Baseado na idade gestacional, o nascimento prematuro pode ainda divide-se  em:

- Prematuridade extrema: < 28 semanas

- Muito prematuro: 28 – < 32 semans;

- Prematuridade moderada 32 – < 37 semanas

Cada semana dentro do útero materno pode fazer a diferença para a melhor ou pior na adaptação à vida extrauterina e na maior ou menor necessidade de apoio médico, sendo a idade gestacional e o peso ao nascer dos principais factores  a condicionar a adaptação e sobrevivência. A maturidade dos sistemas corporais está dependente do tempo passado no útero materno.

Alguns bebés podem parecer maduros e perfeitamente formados mas o seu cérebro, pulmões, intestinos, fígado, rins ou o sistema sensorial podem ter um longo caminho a percorrer. Quanto mais prematuro e mais pequeno maior a imaturidade e maior o esforço de sobrevivência, os custos finaceiros e os riscos.

Em regra podem apresentar:

alterações da regulação da temperatura corporal alterações metabólicas
síndroma de dificuldade respiratória por imaturidade pulmonar anemia
apneia de prematuridade risco elevado de infecção
hipotensão doença pulmonar crónica: displasia broncopulmonar
hiperbilirrubinémia enterocolite necrosante
persistência de canal arterial retinopatia da prematuridade
alterações hidro-electroliticas alterações neurológicas: hemorragia intraventricular

Estas alterações requerem o recurso ao internamento em unidades de cuidados intensivos – UCIN – com o apoio de ventiladores que os ajudam a respirar, medicamentos que mantêm a tensão arterial normal, os níveis de açúcar no sangue, o ritmo cardíaco normal, ou a função renal adequada e vigilância constante. Os bebés são colocados em incubadoras que mantêm as condições adequadas de temperatura e humidade, ajudando também a proteger de infecções.

Todos os órgãos, em especial o cérebro, têm necessidades muito próprias para crescer e se desenvolver. Em regra só o útero materno as pode suprir.

As implicações do nascimento prematuro são particularmente relevantes para o sistema cerebral, respiratório, digestivo e sensorial.

O cérebro

O cérebro é um dos sistemas corporais mais complexos. Para um bebé prematuro de 24 semanas o seu cérebro irá crescer e diferenciar-se, até atingir a idade chamada de termo, de uma forma tão rápida e intensa como nunca acontecerá em qualquer outro período da vida.

O crescimento e desenvolvimento cerebral faz-se de uma forma programada geneticamente. Isto significa que em todos nós este processo é mais ou menos igual. No entanto o cérebro recebe informação do exterior, importante para a aprendizagem e para o crescimento e desenvolvimento das conexões neuronais, imprimindo um cunho muito próprio e que depende das experiências externas que cada um de nós vive. Esta informação externa chega ao cérebro através dos órgãos dos sentidos.

Dentro do útero materno os cinco sentidos fornecem  informação de um ambiente calmo, com pouca luz e ruído. É neste ambiente que um bebé passa os nove meses do período gestacional normal. O nascimento prematuro quebra com esta regra. Para muitos prematuros pode ser uma adaptação sem consequências, mas para outros, sobretudo os que nascem antes das 35 semanas e necessitam de um internamento numa unidade hospitalar, pode constituir um grande desafio. Na UCIN o cérebro imaturo do bebé prematuro recebe informação e é esculpido por uma quantidade de estímulos para os quais não está preparado, nem em quantidade nem em qualidade. Procurar proporcionar as experiências mais adequadas deve ser um objectivo dos profissionais de saúde.

Sistema respiratório

Dentro do útero materno a função para a qual o sistema respiratório é criado, não está activa. As trocas gasosas são efectuadas pela placenta. O bebé recebe oxigénio e entrega à placenta o dióxido de carbono resultante do seu metabolismo. O nascimento prematuro vem acelerar processos fisiológicos de adaptação, crescimento e diferenciação pulmonares. O pulmão do prematuro é obrigado a substituir a placenta e muitas vezes o bebé não é capaz de o fazer de forma eficaz necessitando de apoio ventilatório com aparelhos chamados de ventiladores que o ajudam a respirar. São algumas as razões para esta incapacidade:

- Inadequada produção de surfactante pulmonar;

- Incompleta formação das estruturas pulmonares, sobretudo dos alvéolos;

- Incapacidade funcional de levar ar para dentro do pulmão de forma eficaz, por falta de força muscular.

A adaptação a esta nova função é gradual, exige que os músculos respiratórios do bebé se fortaleçam, que o centro respiratório no cérebro mantenha a função respiratória de forma regular e eficaz, e que as estruturas pulmonares, sobretudo os alvéolos, se desenvolvam o suficiente.

Sistema digestivo

Dentro do útero materno a placenta encarrega-se de fornecer ao feto todos os nutrientes necessários ao seu crescimento saudável. Com o nascimento inicia-se a alimentação com leite, preferencialmente materno. Para os mais pequenos a alimentação oral pode não ser iniciada logo no primeiro dia. Nestes casos a nutrição do bebé é mantida através de soros ricos em proteínas, gorduras e vitaminas, suprindo todas as sua necessidades – a alimentação parentérica. A pouco e pouco o leite materno é dado ao bebé e vai substituindo a alimentação parentérica.

A capacidade do bebé digerir o leite difere de bebé para bebé, não esquecendo que o seu estômago e intestinos só estavam capacitados para digerir líquido amniótico, e que estes podem levar algum tempo para que se acostumarem ao leite materno. Por outro lado para grande parte dos prematuros só a partir das 32 semanas é que os reflexos de sucção e deglutição se desenvolvem o suficiente para se alimentarem directamente na boca sem que se engasgue. Em regra, antes das 32 semanas, o bebé é alimentado através de uma sonda ou tubo introduzida até ao estômago. Esta actividade requer a maturação da coordenação entre actividades tão importantes como o respirar, sugar e engolir e que estão dependentes, em primeiro plano, da maturação cerebral.

Sistema sensorial: visão e audição

A visão é o último dos sistemas sensoriais a desenvolver-se. A estrutura ocular está presente, a formação das conexões nervosas e a maturação do córtex visual prolonga-se ao longo da infância até à adolescência. Até às 34 semanas o reflexo pupilar está ausente o que permite que toda a luz ambiente chegue à retina sem qualquer filtro. Assim é recomendado que até esta idade seja controlada a quantidade de luz que incide sobre o bebé protegendo as suas incubadoras, protegendo os seus olhos de luzes directas e, de forma individual, quando está fora da incubadora no colo dos pais.

A audição está presente no bebé prematuro. Sons muito intensos, em qualidade e quantidade, podem perturbar o bebé e gerar desconforto. É importante proteger o prematuro de sons desagradáveis e perfeitamente evitáveis. Não se conhece bem o impacto do ruído das UCIN no desenvolvimento do bebé, mas sabe-se que a incidência de alterações de processamento de sons, diminuição da acuidade auditiva e dificuldades no processamento da linguagem são altas nas crianças nascidas prematuramente. Por outro lado ambientes ruidosos aumentam os sinais de desconforto e stress como o ritmo cardíaco e respiratório e a tensão arterial, aumentando assim o consumo de energia e oxigénio. Ambientes ruidosos também estão associados a aumento dos níveis de stress nos profissionais e nos pais.

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Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais: um local de luta pela sobrevivência

 

As unidades de cuidados intensivos neonatais – UCIN – são, como o próprio nome diz, lugares intensos. Intensos de dramatismo, intensos de emoções; intensos de equipamentos e intensos de fios, cabos e tubos; intensos de pessoas; intensos pela meticulosidade dos cuidados, técnicas e terapias; intensos pelos pequenos seres que ai habitam.

Uma UCIN é isso mesmo, um concentrar de equipamento de apoio à sobrevivência de bebés prematuros e outros doentes, que permite conhecer o estado fisiológico e ministrar o tratamento e os cuidados adequados ao seu restabelecimento, crescimento e desenvolvimento.

Incubadoras e berços aquecidos:

As incubadoras oferecem um ambiente protegido, quente e mais silencioso. Os bebés são alcançados através de janelas/vigias, podendo sair para ir ao colo ou efectuar alguns procedimentos.

Para os berços vão os bebés estáveis, maiores e que estão acrescer mas que continuam a necessitar de vigilância. Os berços podem ou não ser aquecidos e representam uma atmosfera mais parecida com a de casa.

Monitores:

Aparelhos semelhantes a pequenos televisores onde são apresentados os parâmetros vitais do bebé, isto é, o ritmo cardíaco, a frequência respiratória, a saturação de oxigénio, temperatura corporal e tensão arterial.

Ventiladores:

São aparelhos que ajudam o bebé a respirar. Alguns bebés necessitam que o ventilador respire por eles introduzindo ar para dentro do pulmão a um ritmo pré-estabelecido. Facilita as trocas gasosas fornecendo oxigénio e retirando dióxido de carbono resultante do metabolismo corporal. Outros bebés necessitam apenas de um pequeno apoio ou de oxigénio extra.

Perfusoras e infusoras:

São aparelhos que permitem contabilizar ao mililitro a quantidade de medicamentos ou soros administrados aos bebés através de catéteres nas veias, muitas vezes chamadas de bombas infusoras.

Normas gerais das UCIN

Estas informações são gerais e cada unidade tem a sua política de funcionamento.

Em regra as entradas nas UCIN são restritas. Algumas unidades têm as portas trancadas e só é permitida a entrada dos pais durante todo o diaExistem algumas unidades que permitem a entrada de outras pessoas, chamadas visitas sociais, de forma ordenada e controlada. A permanência   pode ser interrompida por algumas actividades como as passagens de turno dos profissionais ou em situações de emergência.

Pode ser necessário vestir uma bata, retirar adornos das mãos e braços e verniz das unhas. A lavagem das mãos é uma actividade muito importante para evitar infecções num bebé tão vulnerável. Os adornos, unhas grandes e pintadas prejudicam a correcta eliminação das germéns.

O apoio aos pais difere muito de unidade para unidade. Algumas têm acomodações para os pais permanecerem, ou só para a mãe, dentro ou fora do edifício onde a unidade está sediada. Existe por norma uma sala para os pais permanecerem e descansarem e uma sala de extracção de leite materno. Os pais podem almoçar ou jantar no refeitório do hospital, desde que tenham isenção de taxas moderadoras.

Outro tipo de apoio pode envolver a Psicologia e a Assistência Social. Alguns hospitais disponibilizam também secções de esclarecimento individualizadas ou em grupo, onde os pais podem conversar com a equipa calma e tranquilamente, esclarecendo dúvidas e contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados.

Programas como o NIDCAP estão a ser implementados nalgumas unidades do pais, onde os cuidados prestados respeitam a individualidade de cada bebé, promovendo o conforto e o desenvolvimento mais adequado, defendem a presença e participação activa dos pais nos cuidados e na organização dos serviços directamente ligados aos internamento.

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NIDCAP

Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program – NIDCAP

A UCIN é necessária à sobrevivência e a par da evolução técnica e dos conhecimentos médicos e técnicos que permitem a sobrevivência de bebés cada vez mais pequenos, os profissionais das UCIN de todo o mundo têm-se preocupado com outras dimensões da pessoa internada: o desenvolvimento harmonioso, a humanização, a individualidade de cada bebé e o sistema onde se integra, a família.

Também em Portugal tem-se assistido a um maior interesse e sensibilidade onde a atenção é dirigida aos bebés e famílias prematuras através da introdução de programas sensíveis à problemática da prematuridade. O programa NIDCAP é um destes.

NIDCAP 

O programa baseia-se no pressuposto de que o bebé é um participante ativo nos seus cuidados e que só ele nos sabe dizer o que é mais apropriado ao seu desenvolvimento. Através dos seus comportamentos e reações fisiológicas ele fornece informações que nos permitem adequar o ambiente e as nossas ações às expectativas individuais de desenvolvimento. Estas respostas estão diretamente ligadas à capacidade individual de integração de estímulos e são condicionadas pelo estádio de desenvolvimento neurológico e pelo estado clínico. Um cérebro imaturo é mais vulnerável, e estímulos ambientais que não são os mais apropriados para aquilo que ele está preparado para integrar podem moldar este cérebro de uma forma bem diferente. Era suposto que qualquer bebé prematuro deveria de estar dentro do útero materno onde a quantidade e qualidade de estímulos é muito diferente daqueles que vivencia na UCIN. O seu cérebro prematuro não tem capacidade funcional e estrutural para os integrar levando a que, com o tempo e o prolongar dos estímulos inadequados ele se desenvolva de uma forma inesperada. Importa perceber quando é que eles são inadequados ao bebé.

A interpretação em períodos curtos de tempo das manifestações comportamentais individuais permite –nos perceber o que é mais adequado nas várias fases do internamento, do crescimento e do desenvolvimento desse bebé ao manifestar-nos a sua incapacidade de integrar esses estímulos.  O programa assenta na observação comportamental do bebé, na interpretação desses sinais e comportamentos, no enquadramento fisiopatológico e ambiental e no envolvimento necessário da família no processo. Assim tornou-se um programa integrador das diferentes dimensões do bebé: o bebé, a família e o ambiente que se preocupa com o bem estar e o desenvolvimento.

O programa foi fundado por Heidelise Als e colegas nos meados dos anos 80.

A Federação Internacional de NIDCAP – FINIDCAP – coordena a divulgação e formação a nível mundial do programa. Proporciona educação e treino específico na observação e avaliação do desenvolvimento de bebés para profissionais de saúde que têm responsabilidades em cuidados de curto, médio o longo prazo de recém-nascidos de risco, prematuros e as suas famílias. O foco principal do programa é a educação, o apoio e assistência a enfermarias orientando toda a prática dos cuidados para o apoio ao desenvolvimento neurológico, ao individuo e à família.

Em Portugal ainda são poucas as unidades com profissionais credenciados pela FINIDCAP.

Para mais informações:

www.nidcap.org

Federação Internacional de NIDCAP

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