NIDCAP – Cuidados mais amigos do bebé

Se os argumentos científicos que defendem a necessidade de programas como o NIDCAP não são suficientes, então o argumento do reconhecimento do sofrimento quando estamos perante ele poderá fazer a diferença. É uma questão moral e humana de respeito e compreensão. Para quem faz de programas como estes a sua forma de cuidar é um caminho sem retorno. Todos os bebés internados importam, no entanto para aqueles que ficam internados dois ou três meses, a qualidade da sua longa estadia imprime, sem dúvida nenhuma, um cunho fortíssimo no seu futuro. Um bebé não entende a lógica de um internamento, não compreende a dor e o desconforto que passa a sentir, a distância que nasce de quem o confortou e protegeu durante meses no útero materno… É uma realidade que abruptamente faz parte da sua vida e enquanto luta pela sobrevivência vê-se num sítio que nunca conheceu, sentindo sensações completamente novas, avassaladoras e intensas, durante semanas. É como se fossemos tele-transportados para Marte ou Júpiter com tudo o que isso possa acarretar para a nossa sobrevivência e adaptação! A realidade para os bebés prematuros internados apresenta-se desprovida de sentido e justificação, como pedaços de experiências e histórias sem nexo, que lhe causam ansiedade e sofrimento. Um recém-nascido não entende porque têm que lhe esfregar a pele com água, ou desinfetantes… porque têm que lhe picar as veias ou colocar tubos na boca. A realidade das UCIN é esta, muito embora cresça um sentimento de maior compaixão e atenção pelos bebés e suas famílias e se respeitem os seus sinais de dor e desconforto com atitudes clínicas capazes de diminuírem as experiências de dor e desconforto e tratar a dor quando inevitável.

O NIDCAP é um programa que permitiu abrir mentalidades ao mostrar o que os bebés sentem interpretando a sua linguagem muito própria e ao mostrar-nos o que lhes agrada e o que lhes causa desconforto, dor e tristeza. Nessa perspetiva eles passam a ser sujeitos ativos dos seus próprios cuidados e do seu desenvolvimento. Por outro lado abriu as portas aos pais como agentes mobilizadores de experiências positivas consistentes e duradouras de afeto e pertença. Estreitou os laços, quebrou barreiras, deu coragem ao oferecer instrumentos importantíssimos para interagirem e cuidarem de forma a responderem às expectativas de crescimentos dos seus filhos. Permitiu a profissionais e aos pais conheceram as fragilidades dos bebés/ filhos altamente sensíveis e vulneráveis ao ambiente das UCIN e às experiências neonatais adversas e reconhecer potencialidades apoiando os seus esforços para se protegerem, se confortarem e aprenderem. Com estes programas mais amigos do bebé procura-se aumentar as experiências positivas de afeto e conforto defendendo a presença dos pais, a amamentação e o método canguru; pretende-se defender o sono e o repouso aspetos importantíssimos para o crescimento, o desenvolvimento cerebral e cognitivo, e para a reparação dos tecidos e recuperação da doença; pretende-se com estes programas de suporte ao desenvolvimento reduzir ao mínimo os insultos ao desenvolvimento da visão, da audição, do tato, do cheiro ou do gosto, e em último caso da personalidade. No fundo o NIDCAP defende a humanização das relações entre os profissionais os pais e os bebés; defende o toque afetuoso e a individualidade; defende os papéis familiares e a pessoa. Finalmente creio que tornou os profissionais mais felizes porque os bebés passam a estar mais satisfeitos, mais confortáveis e mais estáveis. Não é a tentativa de criar um ambiente o mais parecido com o útero, isso é uma utopia. É a necessidades de criar um ambiente que respeite cada bebé de forma individual, que apoie o seu crescimento e desenvolvimento, em estreita relação com os pais e corrigindo desvios médicos inerentes à prematuridade e à hospitalização. É um todo em sintonia com uma só pessoa, o bebé.

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Dormir dá saúde e faz crescer

Dormir dá saúde e faz crescer

Sono tranquilo

O sono é uma atividade humana vital. Não seria necessário que as pesquisas confirmassem o que a sabedoria popular já nos diz há muito, muito tempo. Por um lado que quem muito dorme pouco aprende, por outro que dormir dá saúde e faz crescer. Assim é, no entanto nas devidas proporções e nas idades recomendadas. No primeiro mês de vida os bebés dormem cerca de 21 horas por dia e á medida que cresce o seu interesse pelo meio ambiente também diminuem as horas de sono e aumentam as horas em alerta tranquilo – a aprender e a comunicar com o ambiente.

O conhecimento da importância do sono vem sobretudo da observação das consequências da sua privação. Muitos estudos têm revelado enormes consequências nefastas para adultos privados do sono como maior incidência de doenças cardiovasculares, aumento da velocidade de envelhecimento e cansaço, baixos níveis de atenção e de tolerância às atividades. A privação do sono REM em ratos desenvolveu alterações múltiplas do seu comportamento bem como diminuição do volume do córtex cerebral e do tronco cerebral.

Os bebés que nascem prematuramente e necessitam de internamento merecem uma atenção especial. Primeiro porque têm necessidade de passar grande parte do tempo a dormir e os seus estadios comportamentais ainda estão a desenvolver-se apresentando alterações súbitas entre os estadios e estadios pouco definidos; segundo porque estão num ambiente – UCIN – que favorece a interrupção do sono, quer pela necessidade de prestação de cuidados médicos e de enfermagem, quer pelo ruído e presença frequente de pessoas e luz; em terceiro porque necessitam de crescer e se desenvolver, atividades em que o sono desempenha um papel muito importante.

O sono divide-se em dois estádios, sono REM e NREM.

Sono REM ou Rapid Eye Movements, ou sono leve, caracteriza-se sobretudo pela presença de movimentos oculares, respiração irregular e movimentos do corpo. Identificado como o estadio do sonho em adultos.

Sono NREM ou Non Rapid Eye Movements, o corpo está relaxado, sem movimentos oculares, alguns pequenos movimento corporais esporádicos e de pouca amplitude, e uma cor da pele pobre acinzenta/ pálida.

Prematuros e bebés de termo apresentam estádios de sono difíceis de distinguir, requerendo uma observação cuidada do seu comportamento. Inicialmente, às 28 semanas de gestação a maior percentagem de sono é sobretudo REM, e á medida que o feto cresce vai diminuindo em detrimento do sono NREM.  À idade de termo o sono REM tem a mesma proporção do NREM. Na idade adulta e à medida que envelhecemos o sono NREM é predominante.

A partir das 28-30 semanas: organizam-se os ciclos de sono REM e NREM e podem claramente observáveis e distinguidos.

O sono REM é importante para desenvolvimento, organização e a maturação cerebral. Movimentos fetais antecipatórios como o respirar, sugar, engolir, esticar e movimentos oculares, ocorrem durante o sono REM e parecem importantes para a execução destas atividades após o nascimento.

Grande parte dos sistemas corporais necessitam de sono REM para se desenvolverem, como do toque, do movimento e posição, do cheiro e gosto, da audição e visão, das emoções e dos comportamentos sociais e da memória. Parece que parte importante do desenvolvimento visual, que até ao nascimento está unicamente dependente da atividade interna fetal, depende do sono REM. Durante o sono REM há um aumento da atividade da retina que poderá estar relacionada com a sua maturação e com o estabelecimento das conexões entre o olho e o córtex visual. Também parece preservar a capacidade de aprendizagem e memória futuras sobretudo auditivas.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM. Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação, permitindo ouvir a voz materna, seguidos de sono REM.

O sono NREM está associado à recuperação dos tecidos lesionados e restabelecimento da doença.

O crescimento físico também depende do sono pois é durante o sono que as hormonas responsáveis pelo crescimento são libertadas.

Por todos estes factos é essencial observar os prematuros e perceber em que estadio de sono/vigília se encontra, preservar os estádios de sono e prestar cuidados, sempre que possível, quando a criança está acordada. Os pais devem observar os seus filhos e assim identificar a melhor altura de interagir com eles.

Os prematuros são muito sensíveis quando dormem acordando facilmente com mudanças do ambiente como alterações da luminosidade, ruídos ou movimentos dentro e à volta da incubadora. O controlo de fatores que podem interromper o sono, REM ou NREM, é essencial em bebés internados, prematuros ou doentes favorecendo a maturação dos estadios e a transição suave e robusta. A dificuldade na permanência em determinado estadio de atenção pode condicionar a indisponibilidade do bebé para aprender e se focar no ambiente propício ao desenvolvimento, como seja na voz da mãe e pai e nas suas faces. Bebés imaturos do ponto de vista dos estadios de atenção tendem a oscilar entre o dormir e o acordar de forma súbita, não permanecendo muito tempo no estadio de alerta tranquilo (propício para as interações sociais e para se alimentar) ou acordando para chorar e ficar irritado de imediato, num limiar muito estreito de integração saudável de estímulos ambientais benéficos.

A articulação entre todos os profissionais de saúde e a ponderação da verdadeira necessidade dos cuidados a implementar são importantes para a salvaguarda do sono, do desenvolvimento, do crescimento, do equilíbrio emocional e do restabelecimento da doença no bebé internado na UCIN.

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O ruído e o desenvolvimento da audição no prematuro

Bebé a "conversar" com a mãe

Os cinco sentidos são a ponte para que o bebé comunique com o mundo exterior, receba informações do ambiente e aprenda. A audição é de grande importância para nós humanos e para vida do bebé. Quando ele nasce prematuro e é internado as condições ambientais alteram-se drasticamente influenciando o desenvolvimento adequado deste e dos outros cinco sentidos.

O desenvolvimento do sentido da audição envolve as duas fases distintas: a formação das estruturas do ouvido interno e externo até às 20 semanas de idade gestacional, e das conexões neurosensorias do ouvido ao córtex auditivo, no cérebro, após as 20 semanas de idade gestacional. A audição encontra-se funcional por volta das 25 semanas contudo a complexa teia que permite receber sons e transformá-los em mensagens neuronais, a descriminação de padrões de fonemas, da carga emocional que podem transmitir, entre outras particularidades do desenvolvimento da criança, prossegue até aos 5-6 meses de idade. Destas, o desenvolvimento coclear, do ouvido médio e do córtex auditivo no lobo temporal são de particular importância para a funcionalidade em pleno da audição, e são todos eles sensíveis a estímulos externos e a práticas que ocorrem no ambiente hospitalar. Estas estruturas requerem a estimulação externa como a voz humana, a música e outros estímulos ambientais benéficos que surgem no dia-a-dia do feto ou bebé.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM (Rapid eye movements). Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação seguidos de sono REM. Fetos expostos a níveis de ruído superiores a 80 db, à televisão, maquinaria ou em salas muito ruidosas e com ausência da voz, apresentam um atraso de 2 meses na aquisição da linguagem. Estas crianças não criaram os circuitos necessários para a aquisição de fonemas, padrões do discurso e de particularidades inerentes à voz materna bem como de outras vozes próximas. Quando o mesmo tipo de som, música ou voz são tocados de forma repetida o bebé acomodar-se-á e deixará de responder.

A voz humana, a música ou outros estímulos ambientais favoráveis beneficiam não só as estruturas associadas à audição mas também contribuem para o desenvolvimento de outras partes do cérebro relacionadas com as emoções e as sensações de medo, alegria, tristeza ou ansiedade, ou seja os estados emocionais que se podem inferir através dos sons. O reconhecimento do tipo de humor, e qualidades emocionais através do que se ouve já são conseguidos por fetos com 32 semanas gestação pelo reconhecimento de padrões sonoros adquiridos.

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais – UCIN

Sabemos que as UCIN são sensorialmente exigentes para bebés doentes, sensíveis e prematuros. Bebés prematuros e recém-nascidos não conseguem descriminar os sons benéficos (a voz da mãe) num ambiente cuja intensidade sonora vai além dos 60 db. Quanto mais ruidoso o ambiente menor a capacidade de ouvirem aquelas frequências necessárias para conectar as células ciliares da cóclea. Ruídos frequentes e altos irão interferir no desenvolvimento auditivo, sobretudo na descriminação de frequências. A estimulação auditiva (voz e a música) deve ocorrer na UCIN para que o córtex auditivo se desenvolva e para que as células cocleares se conectem. O controlo do ruído ambiente onde o bebé se encontra, a correta estimulação através da voz ou da música e a promoção do sono, em especial do sono REM, são essenciais para o desenvolvimento adequado do sistema auditivo.

Para o bebé internado os níveis de ruído na UCIN devem estar abaixo dos 55 db, proporcionando um ambiente confortável e permitindo que o bebé ouça a voz da mãe e de outras pessoas próximas. É a variabilidade e a qualidade dos sons que contribuem para um desenvolvimento adequado do sentido da audição. O controlo do ruído permite também que o sono não seja interrompido onde o cuidado extremo com o controlo de sons abruptos como os alarmes deve ser uma preocupação de todos e sempre. Sons muito altos e abruptos também causam alterações fisiológicas nos prematuros e em bebés doentes e sensíveis com aumento da frequência cardíaca, da tensão arterial, alteração do padrão respiratório e aumento do consumo de oxigénio.

Graven, Stanley N.; Browne, Joy V.- Auditory development in the fetus and infant. Newborn and Infant Nursing Reviews, Elsevier Inc, Dezembro 2008 (187-193).

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