NIDCAP – Cuidados mais amigos do bebé

Se os argumentos científicos que defendem a necessidade de programas como o NIDCAP não são suficientes, então o argumento do reconhecimento do sofrimento quando estamos perante ele poderá fazer a diferença. É uma questão moral e humana de respeito e compreensão. Para quem faz de programas como estes a sua forma de cuidar é um caminho sem retorno. Todos os bebés internados importam, no entanto para aqueles que ficam internados dois ou três meses, a qualidade da sua longa estadia imprime, sem dúvida nenhuma, um cunho fortíssimo no seu futuro. Um bebé não entende a lógica de um internamento, não compreende a dor e o desconforto que passa a sentir, a distância que nasce de quem o confortou e protegeu durante meses no útero materno… É uma realidade que abruptamente faz parte da sua vida e enquanto luta pela sobrevivência vê-se num sítio que nunca conheceu, sentindo sensações completamente novas, avassaladoras e intensas, durante semanas. É como se fossemos tele-transportados para Marte ou Júpiter com tudo o que isso possa acarretar para a nossa sobrevivência e adaptação! A realidade para os bebés prematuros internados apresenta-se desprovida de sentido e justificação, como pedaços de experiências e histórias sem nexo, que lhe causam ansiedade e sofrimento. Um recém-nascido não entende porque têm que lhe esfregar a pele com água, ou desinfetantes… porque têm que lhe picar as veias ou colocar tubos na boca. A realidade das UCIN é esta, muito embora cresça um sentimento de maior compaixão e atenção pelos bebés e suas famílias e se respeitem os seus sinais de dor e desconforto com atitudes clínicas capazes de diminuírem as experiências de dor e desconforto e tratar a dor quando inevitável.

O NIDCAP é um programa que permitiu abrir mentalidades ao mostrar o que os bebés sentem interpretando a sua linguagem muito própria e ao mostrar-nos o que lhes agrada e o que lhes causa desconforto, dor e tristeza. Nessa perspetiva eles passam a ser sujeitos ativos dos seus próprios cuidados e do seu desenvolvimento. Por outro lado abriu as portas aos pais como agentes mobilizadores de experiências positivas consistentes e duradouras de afeto e pertença. Estreitou os laços, quebrou barreiras, deu coragem ao oferecer instrumentos importantíssimos para interagirem e cuidarem de forma a responderem às expectativas de crescimentos dos seus filhos. Permitiu a profissionais e aos pais conheceram as fragilidades dos bebés/ filhos altamente sensíveis e vulneráveis ao ambiente das UCIN e às experiências neonatais adversas e reconhecer potencialidades apoiando os seus esforços para se protegerem, se confortarem e aprenderem. Com estes programas mais amigos do bebé procura-se aumentar as experiências positivas de afeto e conforto defendendo a presença dos pais, a amamentação e o método canguru; pretende-se defender o sono e o repouso aspetos importantíssimos para o crescimento, o desenvolvimento cerebral e cognitivo, e para a reparação dos tecidos e recuperação da doença; pretende-se com estes programas de suporte ao desenvolvimento reduzir ao mínimo os insultos ao desenvolvimento da visão, da audição, do tato, do cheiro ou do gosto, e em último caso da personalidade. No fundo o NIDCAP defende a humanização das relações entre os profissionais os pais e os bebés; defende o toque afetuoso e a individualidade; defende os papéis familiares e a pessoa. Finalmente creio que tornou os profissionais mais felizes porque os bebés passam a estar mais satisfeitos, mais confortáveis e mais estáveis. Não é a tentativa de criar um ambiente o mais parecido com o útero, isso é uma utopia. É a necessidades de criar um ambiente que respeite cada bebé de forma individual, que apoie o seu crescimento e desenvolvimento, em estreita relação com os pais e corrigindo desvios médicos inerentes à prematuridade e à hospitalização. É um todo em sintonia com uma só pessoa, o bebé.

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Dormir dá saúde e faz crescer

Dormir dá saúde e faz crescer

Sono tranquilo

O sono é uma atividade humana vital. Não seria necessário que as pesquisas confirmassem o que a sabedoria popular já nos diz há muito, muito tempo. Por um lado que quem muito dorme pouco aprende, por outro que dormir dá saúde e faz crescer. Assim é, no entanto nas devidas proporções e nas idades recomendadas. No primeiro mês de vida os bebés dormem cerca de 21 horas por dia e á medida que cresce o seu interesse pelo meio ambiente também diminuem as horas de sono e aumentam as horas em alerta tranquilo – a aprender e a comunicar com o ambiente.

O conhecimento da importância do sono vem sobretudo da observação das consequências da sua privação. Muitos estudos têm revelado enormes consequências nefastas para adultos privados do sono como maior incidência de doenças cardiovasculares, aumento da velocidade de envelhecimento e cansaço, baixos níveis de atenção e de tolerância às atividades. A privação do sono REM em ratos desenvolveu alterações múltiplas do seu comportamento bem como diminuição do volume do córtex cerebral e do tronco cerebral.

Os bebés que nascem prematuramente e necessitam de internamento merecem uma atenção especial. Primeiro porque têm necessidade de passar grande parte do tempo a dormir e os seus estadios comportamentais ainda estão a desenvolver-se apresentando alterações súbitas entre os estadios e estadios pouco definidos; segundo porque estão num ambiente – UCIN – que favorece a interrupção do sono, quer pela necessidade de prestação de cuidados médicos e de enfermagem, quer pelo ruído e presença frequente de pessoas e luz; em terceiro porque necessitam de crescer e se desenvolver, atividades em que o sono desempenha um papel muito importante.

O sono divide-se em dois estádios, sono REM e NREM.

Sono REM ou Rapid Eye Movements, ou sono leve, caracteriza-se sobretudo pela presença de movimentos oculares, respiração irregular e movimentos do corpo. Identificado como o estadio do sonho em adultos.

Sono NREM ou Non Rapid Eye Movements, o corpo está relaxado, sem movimentos oculares, alguns pequenos movimento corporais esporádicos e de pouca amplitude, e uma cor da pele pobre acinzenta/ pálida.

Prematuros e bebés de termo apresentam estádios de sono difíceis de distinguir, requerendo uma observação cuidada do seu comportamento. Inicialmente, às 28 semanas de gestação a maior percentagem de sono é sobretudo REM, e á medida que o feto cresce vai diminuindo em detrimento do sono NREM.  À idade de termo o sono REM tem a mesma proporção do NREM. Na idade adulta e à medida que envelhecemos o sono NREM é predominante.

A partir das 28-30 semanas: organizam-se os ciclos de sono REM e NREM e podem claramente observáveis e distinguidos.

O sono REM é importante para desenvolvimento, organização e a maturação cerebral. Movimentos fetais antecipatórios como o respirar, sugar, engolir, esticar e movimentos oculares, ocorrem durante o sono REM e parecem importantes para a execução destas atividades após o nascimento.

Grande parte dos sistemas corporais necessitam de sono REM para se desenvolverem, como do toque, do movimento e posição, do cheiro e gosto, da audição e visão, das emoções e dos comportamentos sociais e da memória. Parece que parte importante do desenvolvimento visual, que até ao nascimento está unicamente dependente da atividade interna fetal, depende do sono REM. Durante o sono REM há um aumento da atividade da retina que poderá estar relacionada com a sua maturação e com o estabelecimento das conexões entre o olho e o córtex visual. Também parece preservar a capacidade de aprendizagem e memória futuras sobretudo auditivas.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM. Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação, permitindo ouvir a voz materna, seguidos de sono REM.

O sono NREM está associado à recuperação dos tecidos lesionados e restabelecimento da doença.

O crescimento físico também depende do sono pois é durante o sono que as hormonas responsáveis pelo crescimento são libertadas.

Por todos estes factos é essencial observar os prematuros e perceber em que estadio de sono/vigília se encontra, preservar os estádios de sono e prestar cuidados, sempre que possível, quando a criança está acordada. Os pais devem observar os seus filhos e assim identificar a melhor altura de interagir com eles.

Os prematuros são muito sensíveis quando dormem acordando facilmente com mudanças do ambiente como alterações da luminosidade, ruídos ou movimentos dentro e à volta da incubadora. O controlo de fatores que podem interromper o sono, REM ou NREM, é essencial em bebés internados, prematuros ou doentes favorecendo a maturação dos estadios e a transição suave e robusta. A dificuldade na permanência em determinado estadio de atenção pode condicionar a indisponibilidade do bebé para aprender e se focar no ambiente propício ao desenvolvimento, como seja na voz da mãe e pai e nas suas faces. Bebés imaturos do ponto de vista dos estadios de atenção tendem a oscilar entre o dormir e o acordar de forma súbita, não permanecendo muito tempo no estadio de alerta tranquilo (propício para as interações sociais e para se alimentar) ou acordando para chorar e ficar irritado de imediato, num limiar muito estreito de integração saudável de estímulos ambientais benéficos.

A articulação entre todos os profissionais de saúde e a ponderação da verdadeira necessidade dos cuidados a implementar são importantes para a salvaguarda do sono, do desenvolvimento, do crescimento, do equilíbrio emocional e do restabelecimento da doença no bebé internado na UCIN.

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Método Canguru – Momentos de partilha pele-a-pele

Quando um bebé prematuro nasce ele é separado prematuramente da sua mãe e provavelmente da ligação mais estreita que jamais algum ser humano terá durante a sua vida.

Ele é pequeno e precisa da atenção dos médicos e dos enfermeiros. Os pais são também elos importantes no apoio ao seu crescimento e desenvolvimento, aqueles que irão prolongar os cuidados e os laços afetivos de forma mais constante e duradoura no internamento e após a alta. Esta é uma das razões para que, quando se sentir capaz e quando o seu bebé está estável o suficiente, o pessoal da unidade de neonatologia irá encorajá-lo(a) a pegar no seu bebé em contacto estreito pele-a-pele – Método Canguru.

O Método Canguru foi desenvolvido nos anos 70 na Colômbia para resolver o problema da falta de incubadoras, as infeções e o abandono de bebés nos hospitais. O prematuro era colocado o mais cedo possível em contacto direto e prolongado com a pele da mãe onde permanecia todo o dia, todo o tempo, num ambiente térmico adequado e como forma de encorajar a alimentação exclusiva ao peito. Segundo a OMS (2012) o Método Canguru reduziu em 50% a morte neonatal em bebés estáveis com menos de 2,000Kg quando iniciado na primeira semana de vida, comparado com os cuidados em incubadora. Outros benefícios apontados foram: 40% de redução na mortalidade após a alta, redução em 60% do risco de infeções, de 80% para a hipotermia, aumento da taxa da amamentação, um maior ganho ponderal, e melhoria na vinculação materna e no desenvolvimento global do bebé. Referencia também à diminuição dos gastos em saúde com a diminuição dos dias de internamento e de cuidados de enfermagem.

O bebé é colocado em contacto estreito pele-a-pele, peito com peito, dentro das roupas dos pais para que permaneça quente. O calor do corpo da mãe/pai ajusta-se de forma a estabilizar a temperatura do bebé. Bebés gémeos podem partilhar o canguru.

Na UCIN

O Método canguru poderá ser utilizado em todos os bebés clinicamente estáveis, embora algumas unidades possam apresentar limitações como:

  • fototerapia;
  • pós-operatório imediato;
  • presença de cateteres umbilicais;
  • ventilação de alta frequência.

 O bebé poderá ser colocado no colo da mãe ou do pai

A princípio poderá parecer assustador, sobretudo se o bebé ainda estiver ventilado. Os profissionais estão preparados para apoiar e acompanhar todo o processo. É um momento muito íntimo, talvez o de maior proximidade entre os pais e o bebé após o nascimento.

Quanto maior o tempo em Canguru maiores os benefícios para os envolvidos. O bebé terá mais tempo para estabilizar e usufruir do colo, do cheiro, da proximidade, dos sons que lhe chegam do coração do pai ou mãe e das suas vozes, que tão bem conhece. Para tal os pais devem vir descansados, sem correr o risco de terem fome ou terem de ir à casa de banho.

A altura mais indicada terá que ser avaliada, ponderando os benefícios para o bebé e para os pais e numa altura do dia em que a sala está calma. O ruído deve ser mínimo e a luminosidade adequada ao bebé que vai sair da incubadora. Para o efeito poderá criar apenas uma tenda em volta da cabeça do bebé com uma mantinha.

Um espelho poderá ser útil para que o pai ou mãe possam ver as expressões do bebé e interagir com ele, ou deixá-lo dormir se for o caso.

A cadeira deve ser confortável e de preferência que embale. Os movimentos para a frente e para trás trazem benefícios a nível do desenvolvimento do sistema vestibular (responsável pelo equilíbrio) e podem ajudar a acalmarem o bebé simulando um pouco os movimentos dentro do útero materno.

O bebé é colocado apenas com fralda e um gorro numa posição vertical no peito da mãe ou pai e depois tapado com uma mantinha ou apoiado pelas roupas do progenitor. A manta ou roupa deve segurar o bebé nessa posição proporcionando alguma contensão e apoio logo abaixo da orelha do bebé evitando que o bebé se curve sobre si em demasia, sobretudo quando eles são muito pequeninos, o que pode dificultar a função respiratória.

É possível que o bebé fique transitoriamente instável durante a mudança de posição da incubadora para canguru e vice-versa. A sua recuperação após a mudança de posição pode demorar algum tempo e é normal em bebés muito sensíveis. O tempo, o carinho e as palavras de conforto podem ajudá-lo a recuperar mais rapidamente.

Método Canguru e cuidados diários

Alguns cuidados podem ser feitos enquanto o bebé está no colo dos pais e em Canguru: a alimentação, avaliação da tensão arterial e algumas colheitas de sangue. Durante estes procedimentos o bebé sentir-se-á mais confortável e apoiado pelo progenitor podendo diminuir as suas respostas de dor e desconforto e diminuir o período de recuperação.

Com o prolongar e o aumento da frequência do Canguru, o bebé irá dormir mais descansado e durante mais tempo. Estes períodos de repouso são importantes para o seu crescimento e desenvolvimento e para a recuperação de procedimentos médicos exigentes.

O contacto direto pele-a-pele beneficia também a estabilidade do bebé. A sua respiração será mais regular e fácil e o seu ritmo cardíaco mais estável.

Método Canguru e alimentação

Se o bebé mostra interesse em sugar a posição pode ser ajustada para que ele possa alcançar o peito. Mesmo bebés muito pequenos podem ser colocados na mama para cheira ou provarem o leite materno sem intenção de se alimentar.

Alimentação por sonda pode ser feita durante o pele-a-pele. A mãe/pai podem aprender a perceber as reações do bebé à medida que o leite flui pela sonda e ajustar o fluxo em caso de necessidade.

Duração

O método canguru pode prolongar-se enquanto o bebé e a mãe/pai estiverem confortáveis, uma hora, duas, ou mais… O maior desafio do Método Canguru é a transferência do bebé da incubadora para o colo e deste de volta para a incubadora. Uma hora de posição canguru e repouso é o mínimo para que o bebé consiga recuperar e beneficiar, com a mãe/pai, da proximidade antes de ser transferido novamente. Menos tempo pode significar dois grandes eventos desestabilizadores muito próximos um do outro.

Sempre que o bebé está acordado fale com ele ternamente, cante uma canção de embalar e deixe-o decidir se quer mais. Na maior parte das vezes ele irá dormir, relaxe com ele. Durante o sono pode sussurrar um ou outra palavra ou cantar junto do seu ouvido.

Canguru até quando?

Os bebés em geral dizem quando estão satisfeitos ou quando já cresceram o suficiente e não querem estar na posição canguru, mostrando-se inquietos e desconfortáveis.

Com o seu crescimento o bebé beneficiará também do colo frente a frente, cara a cara, para que ele conheça a face dos pais, as expressões e conversem mutuamente.

Quando o prematuro vai para casa ele pode continuar a manter um contacto estreito com a mãe durante o dia, sobretudo se a mãe está muito ocupada. Existem muitas formas de manter o bebé no colo e que respeitam as diferentes fases do desenvolvimento, com recurso a panos – slings – e ao marsúpio que permitem colocá-lo peito a peito, ou deitado junto do corpo da mãe/pai, ou ainda de costas para poder observar o ambiente.

Informe-se da política da unidade relativamente ao colo e em especial ao Método Canguru. Caso se sinta preparado usufrua desta forma de proximidade, amor e partilha com o seu filho prematuro.

O Método Canguru é uma escolha sua não uma obrigação.

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O ruído e o desenvolvimento da audição no prematuro

Bebé a "conversar" com a mãe

Os cinco sentidos são a ponte para que o bebé comunique com o mundo exterior, receba informações do ambiente e aprenda. A audição é de grande importância para nós humanos e para vida do bebé. Quando ele nasce prematuro e é internado as condições ambientais alteram-se drasticamente influenciando o desenvolvimento adequado deste e dos outros cinco sentidos.

O desenvolvimento do sentido da audição envolve as duas fases distintas: a formação das estruturas do ouvido interno e externo até às 20 semanas de idade gestacional, e das conexões neurosensorias do ouvido ao córtex auditivo, no cérebro, após as 20 semanas de idade gestacional. A audição encontra-se funcional por volta das 25 semanas contudo a complexa teia que permite receber sons e transformá-los em mensagens neuronais, a descriminação de padrões de fonemas, da carga emocional que podem transmitir, entre outras particularidades do desenvolvimento da criança, prossegue até aos 5-6 meses de idade. Destas, o desenvolvimento coclear, do ouvido médio e do córtex auditivo no lobo temporal são de particular importância para a funcionalidade em pleno da audição, e são todos eles sensíveis a estímulos externos e a práticas que ocorrem no ambiente hospitalar. Estas estruturas requerem a estimulação externa como a voz humana, a música e outros estímulos ambientais benéficos que surgem no dia-a-dia do feto ou bebé.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM (Rapid eye movements). Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação seguidos de sono REM. Fetos expostos a níveis de ruído superiores a 80 db, à televisão, maquinaria ou em salas muito ruidosas e com ausência da voz, apresentam um atraso de 2 meses na aquisição da linguagem. Estas crianças não criaram os circuitos necessários para a aquisição de fonemas, padrões do discurso e de particularidades inerentes à voz materna bem como de outras vozes próximas. Quando o mesmo tipo de som, música ou voz são tocados de forma repetida o bebé acomodar-se-á e deixará de responder.

A voz humana, a música ou outros estímulos ambientais favoráveis beneficiam não só as estruturas associadas à audição mas também contribuem para o desenvolvimento de outras partes do cérebro relacionadas com as emoções e as sensações de medo, alegria, tristeza ou ansiedade, ou seja os estados emocionais que se podem inferir através dos sons. O reconhecimento do tipo de humor, e qualidades emocionais através do que se ouve já são conseguidos por fetos com 32 semanas gestação pelo reconhecimento de padrões sonoros adquiridos.

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais – UCIN

Sabemos que as UCIN são sensorialmente exigentes para bebés doentes, sensíveis e prematuros. Bebés prematuros e recém-nascidos não conseguem descriminar os sons benéficos (a voz da mãe) num ambiente cuja intensidade sonora vai além dos 60 db. Quanto mais ruidoso o ambiente menor a capacidade de ouvirem aquelas frequências necessárias para conectar as células ciliares da cóclea. Ruídos frequentes e altos irão interferir no desenvolvimento auditivo, sobretudo na descriminação de frequências. A estimulação auditiva (voz e a música) deve ocorrer na UCIN para que o córtex auditivo se desenvolva e para que as células cocleares se conectem. O controlo do ruído ambiente onde o bebé se encontra, a correta estimulação através da voz ou da música e a promoção do sono, em especial do sono REM, são essenciais para o desenvolvimento adequado do sistema auditivo.

Para o bebé internado os níveis de ruído na UCIN devem estar abaixo dos 55 db, proporcionando um ambiente confortável e permitindo que o bebé ouça a voz da mãe e de outras pessoas próximas. É a variabilidade e a qualidade dos sons que contribuem para um desenvolvimento adequado do sentido da audição. O controlo do ruído permite também que o sono não seja interrompido onde o cuidado extremo com o controlo de sons abruptos como os alarmes deve ser uma preocupação de todos e sempre. Sons muito altos e abruptos também causam alterações fisiológicas nos prematuros e em bebés doentes e sensíveis com aumento da frequência cardíaca, da tensão arterial, alteração do padrão respiratório e aumento do consumo de oxigénio.

Graven, Stanley N.; Browne, Joy V.- Auditory development in the fetus and infant. Newborn and Infant Nursing Reviews, Elsevier Inc, Dezembro 2008 (187-193).

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