A luz e o nascimento da visão no bebé prematuro

Para um bebé que nasce antes do tempo existe um mundo novo cheio de experiências e sensações para conhecer. No entanto a sua capacidade para a vivenciar e integrar de forma positiva em benefício do seu crescimento e desenvolvimento é limitada. A visão é um exemplo. Este órgão dos sentidos é o último a desenvolver-se e o nascimento prematuro não o acelera.

Como funciona a visão?

A transformação da energia luminosa, da cor e dos contornos de um estímulo visual em impulsos nervosos é um processo complexo e que não envolve só o reconhecimento da imagem em si. A retina recolhe e transforma a energia luminosa em impulsos que são enviados pelas fibras nervosas ao córtex visual onde são interpretados e criadas as imagens, informação, sensações e lembranças do mundo visual. Os impulsos luminosos são recebidos pela retina através de pequenas células, os cones e os bastonetes. Os cones são responsáveis pela receção das imagens e das cores e fixam-se no centro da retina, os bastonetes funcionam com pouca luz e concentram-se na periferia da retina. Estes impulsos são depois transmitidos através das células ganglionares ao nervo ótico que os leva até ao córtex visual onde são transformados em imagens daquilo que vemos. Para além desta área cerebral que se aloja na zona posterior do crânio, existem outras áreas secundárias ou adjacente envolvidas no processo da visão ao associarem emoções às imagens que vemos: se gostamos, se não, se nos lembra algo, etc. Estas sensações sobretudo emocionais são mais complexas do que a pura receção da luz, ou a codificação em impulsos neurosensoriais pela retina, e desmistificação no córtex visual. Envolve outras funções superiores do cérebro implicadas em sensações e  emoções que se associamos àquilo que vemos.

Desenvolvimento da visão no ser humano

A visão é o último dos sentidos a formar-se dentro do útero materno e nas condições ambientais por ele fornecidas. A estimulação visual só existe após o nascimento, e ocorre, em regra, e para bebés que nascem com o tempo de gestação completo, após 40 semanas de gestação. Até lá a visão desenvolve-se através de processos internos intimamente regulados pelo corpo da mãe e protegidos pelas paredes do útero e do abdómen de qualquer interferência externa.

O esboço ótico forma-se aos 18 dias de vida do embrião, e as pálpebras diferenciam-se como pregas às 6 semanas, encerrando às 9 semanas e permanecendo assim até cerca do 7º mês de gestação. A diferenciação das células primárias em cones e bastonetes dá-se até às 24 semanas mantendo-se na zona central da retina até às 39 semanas, altura em que os bastonetes migram para a periferia da retina, o seu local definitivo, libertando os cones que se organizam no centro da retina. As conexões entre as células fotorrecetoras da retina (cones e bastonetes) e as células ganglionares que precedem o nevo ótico começam a formar-se pelas 25 semanas de gestação, as chamadas células bipolares. Por outro lado, as fibras que levam a informação luminosa captada pela retina ao córtex visual só estão em funcionamento às 39-40 semanas, e seu período crítico de desenvolvimento situa-se entre as 20 e as 40 semanas com a formação do nervo ótico: inicialmente com uma sobreprodução de fibras nervosas, e posteriormente, entre as 29 e as 34 semanas com a eliminação das fibras em excesso e desnecessárias (processo de poda sináptica). A mielinização do nervo ótico processa-se a partir desta fase até à idade pós-termo de 42 semanas, processo indispensável para a transmissão do impulso nervoso.

O reflexo pupilar emerge por volta das 34 semanas, significando até ai que todos os impulsos luminosos que chegam ao olho são refletidos na retina sem qualquer filtro, quer sejam de pequena intensidade ou de grande intensidade luminosa. Mesmo com as pálpebras fechadas, finas e translúcidas, o bebé recebe permanentemente estímulos luminosos, caso não seja protegido.

Contudo, apesar desta imaturidade da função visual o bebé que nasceu prematuro é capaz de reagir a estímulos luminosos logo às 24-25 semanas. Por volta das 29 semanas pode começar a fixar um objeto, e às 32 consegue focar de forma muito rudimentar objetos, inicialmente parados, e numa fase mais tardia objetos animados.

Impacto do nascimento prematuro na estruturação e função do sistema visual

Desta forma o nascimento prematuro não acelera o desenvolvimento do sistema visual e o internamento em unidades pouco sensíveis às necessidades de desenvolvimento do sistema visual têm um impacto importante interferindo na organização das células da retina e das fibras nervosas responsáveis pelo transporte de processamento do estimulo visual. A sua estimulação luminosa precoce e as constantes interrupções do sono (em especial do sono REM), revelam-se problemáticas para o desenvolvimento da visão . Todos os processos envolvidos no desenvolvimento do sistema visual ocorrem na ausência de luz, dentro do útero materno, onde a regulação e proteção materna são essenciais. Neste sentido o nascimento prematuro altera a estruturação de todo o sistema visual como a ativação precoce de determinados fotopigmentos, como a melanopsina. Este fotopigmento desenvolve-se no útero materno na ausência da luz e encontra-se nas células ganglionares que precedem o nervo ótico.     Está relacionado com o estabelecimento dos ritmos circadianos (dia e noite) e é responsável por outras respostas não visuais à luz e que não se relacionam com o tratamento da informação visual. A sua ativação com o nascimento prematuro ocorre muito antes das fibras que transportam os estímulos luminosos estarem conectadas (necessárias para transmitir a luz, as cores e as imagens). Esta ativação precoce do sistema da melanopsina parece estar associada a problemas futuros de controlo da visão binocular e no estabelecimento dos ritmos circadianos. As repercussões são múltiplas em diversos sistemas cerebrais em particular o sistema auditivo por um processo de criação concorrencial de redes neuronais. Sabe-se por exemplo que a grossura médias das células ganglionares em prematuros é menor que em bebés de termo, e que a prematuridade interrompe a maturação das células ganglionares. O baixo peso ao nascer também afeta o desenvolvimento das células ganglionares bem com a existência de retinopatia da prematuridade – ROP, hemorragia intraventricular – HIV e leucomalacia periventricular – LPV, através de um processo de degeneração transináptica. Por outro lado a estimulação sensorial antes do que seria previsto do ponto de vista fisiológico e anatómico afeta também outras habilidades superiores. Alguns bebés têm dificuldade em estar em ambientes visualmente exigentes, em se concentrar visualmente, no controlo oculomotor, em desenhar e imitar traços, em interpretar expressões faciais, podem até apresentar dificuldade em reconhecer pessoas.

Contudo o ambiente luminoso das UCIN pode ter um impacto muito mais transitório e de curta duração, no momento da alternância brusca de luminosidade. Por exemplo estudos demonstraram que a passagem de um ambiente semi-obscuro para uma luminosidade considerada normal produz diminuição da saturação de oxigénio em bebés mais pequenos e sensíveis.

Medidas gerais para proteção do desenvolvimento visual do bebé na UCIN:

- Medir e documentar a iluminação da unidade;

- Instituir períodos de luz ténue e recorrer preferencialmente à luz natural;

- Cobrir as incubadoras assegurando uma luminância de 8 a 10 lux (a lua cheia imite uma luminância de 5 lux);

- Todos os bebés prematuros necessitam de ser protegidos de forma contínua, mesmo durante os cuidados. O sistema visual não necessita de estimulação externa para se desenvolver;

- Utilizar ciclos de luz dia-noite, com 100 a 200 lux de dia e até 50 lux de noite;

- Utilizar iluminação individualizada e de acordo com a capacidade de acomodação do bebé e o seu estadio de desenvolvimento;

- Proteger os olhos em bebés em fototerapia e aquando da necessidade de utilização de luz mais forte para exames ou procedimentos;

- Evitar a exposição à luz solar direta;

- Não ocluir os olhos mais do que o estritamente necessário;

- Qualquer bebé deve ser protegido de fontes de luz direta e brilhantes;

- Em sono todos os bebés devem ser protegidos da luminosidade ambiente considerada normal;

- Parece haver evidências de que a estimulação visual exógena só é benéfica a partir das 36 semanas.

Bibliografia

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