Posicionamento do bebé prematuro na UCIN

Posicionamento, conforto e desenvolvimento do prematuro

O posicionamento do bebé na UCIN interfere com o conforto e o seu desenvolvimento. Envolve todas as actividade que permitem manter o conforto, proteger o desenvolvimento dos músculos, das articulações e dos ossos, potenciam movimentos coordenados e suaves e as competências auto-regulatórias, e apoiam a recuperação clínica do bebé¹.

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Decúbito lateral com os braços e as pernas dobrados juntos do corpo, mãos junto da boca e na linha média

Postura fisiológica de flexão

O bebé que nasce a termo adopta uma postura fletida com movimentos orientados à linha média(uma linha imaginária que divide o corpo em dois, e passa pelo meio dos olhos e umbigo), quer dos braços quer das pernas. Esta postura resulta da maturação cerebral, da posição fletida e apertada as paredes do útero  oferecem, em especial no final da gravidez, bem como dos movimentos fetais contra as paredes do útero e no líquido amniótico, e do recém-nascido e contribui para moldar as articulações e os movimentos mais ou menos coordenados e suaves. A postura em flexão, ou chamada de fisiológica, é importante na optimização do desenvolvimento cerebral, permite a conservação da temperatura corporal, a adoção de comportamentos de auto-regulação, o controlo dos movimentos, a orientação na linha média, e favorece a aquisição de competências de coordenação bilateral, mão boca, o controle da cabeça, o gatinhar e o sentar.

O bebé prematuro e a gravidade

Para o bebé que nasce prematuro as experiências intra-uterinas de contensão, de flexão e movimentos confinados às paredes elásticas do útero são interrompidas e a gravidade, a falta de apoio, de força muscular e a imaturidade do Sistema Nervoso Central induzem a aquisição de posturas de extensão dos braços e pernas incorrendo em alterações do comprimento das fibras musculares, do desenvolvimento das articulações e de movimentos e posturas anómalas. O bebé que nasceu prematuramente pode tentar levar as mãos à face e à boca, tentar acalmar-se e regular-se mas necessita de um grande esforço e gasto de energia.  Eles tendem a ficar na posição em que foram deixados, mesmo que lhes cause desconforto, sujeitos à força da gravidade que dificulta qualquer tentativa de se confortar e aninhar. As condições que lhe são oferecidas como superfície plana da incubadora e ausência barreiras não o favorecem.

Os bebé que nascem antes do tempo necessitam assim de ajuda para adquirir a postura de flexão através do posicionamentos adequados com apoio dos segmentos corporais com a criação de barreiras artificiais. Estas barreiras devem permitir oportunidades para que o bebé possa agarrar, ou chutar e recolher as pernas exercitando músculos e articulações, atividades que exercia no útero materno. Por outro lado o bebé contido e em posição de flexão sente-se mais seguro e aconchegado, favorece o descanso e o sono.

É importante planear com a equipa a melhor forma de ajudar o bebé na utilização de diversos recursos para o posicionamento. A existência de fios, tubos ou o estado clínico são factores relevantes e que podem condicionar o posicionamento em flexão e o recurso a barreiras. Alguns recursos como ninhos, mantas ou rolos feito com toalhas ou mantas, podem ajudar a criar barreiras, a fornecer contenção e a aconchegar ao bebé. Os benefícios poderão ser ponderados com a equipa de saúde em função dos eventuais riscos.

Princípios do posicionamento do bebé na UCIN

- para descansar ou executar um procedimento clínico:

Assegurar o alinhamento corporal promovendo a flexão e o apoio do corpo e segmentos corporais (pernas, braços e cabeça) do bebé através da contenção suave com as mãos ou mantas. Independentemente das barreiras usadas elas devem permitir que o bebé se mova dentro das barreiras, sem restringir ou apertar.

As mãos do bebé devem estar livres, junto da face/ boca, viradas para dentro (palma da mão em contacto com a face, por exemplo) favorecendo a orientação na linha média,  a exploração das mãos e da área à volta da boca, a sucção e auto-consolo (chamados de comportamentos auto-regulatórios). Manter as pernas dobradas gentilmente, juntando as solas dos pés (sola com sola) sobre o abdómen, junto do umbigo. Não forçar quando se ajuda o bebé a dobrar as pernas, sentindo o bebé a relaxar. Alguns fetos estavam habituados a cruzar as pernas encaixadas uma na outra sobre o abdómen, sobretudo no final da gravidez quando o espaço escasseia. Estes bebés relaxam nesta posição. Ao ajudar o bebé a adquirir esta postura de flexão das pernas iremos facilitar a adquirir competências para mais tarde se sentar e gatinhar. Evitar a posição de sapo ou abdução e rotação externa da anca com as pernas abertas sobre o leito, sem apoio. Evitar fraldas demasiado grandes que dificultam a flexão das pernas ou que favorecem a abertura exagerada das pernas (o acetábulo, ponto onde o fémur de encaixa na anca está em formação, e em bebés muito pequenos é ainda muito plano). Estudos referem que bebés enrolados/contidos suavemente têm melhor desenvolvimento neuromuscular que os que não foram sujeitos a contenção².

Sono tranquilo

Bebé aninhado

Posicionamento e alternância de posição

A alternância de posição é desejável evitando-se lesões por pressão e alterações posturais e dos ossos como a moldagem inadequada da circunferência da cabeça: plagioencefalias.

Todos as posições são possíveis, no entanto algumas, como o decúbito dorsal, ou de barriga para cima, podem ser mais utilizadas numa fase em que o bebé está muito doente, permitindo uma melhor observação. Contudo esta posição favorece a perda de calor e energia com agravamento da dificuldade respiratória e do refluxo. O bebé tem mais dificuldade em controlar os movimentos, em se auto-regular e manter os braços dobrados junto do corpo e as mão da face devido à acção da gravidade. O apoiar dos ombros é importante permitindo uma ligeira flexão para a frente evitando assim a retração e adução da articulação do ombro (escapular). Esta estratégia de apoio dos ombros pode ajudar o bebé a manter as mãos junto da face e do corpo.

A posição de lado – decúbito lateral – parece favorecer melhor os esforços do bebé em se acalmar, confortar e manter aninhado, pois ele consegue por si só fletir o tronco, dobrar as pernas e os braços, mantendo as mãos na linha média, junto da cara ou boca e favorecendo também o contacto visual (ver fotografia acima). Em lateral esquerdo pode reduzir os episódios de refluxo, e em lateral direito melhora a digestão com um esvaziamento gástrico mais rápido.

O decúbito ventral, ou de barriga para baixo, parece favorecer a recuperação respiratória e é utilizada quando o bebé tem dificuldade respiratória. Favorece o repouso, limita os movimentos corporais e os bebés tendem a chorar menos. Neste caso o bebé deve ser deitado sobre um rolo que permita a flexão anterior dos ombros (de forma a que não fiquem espalmados contra o colchão) apoiando a cabeça e o baixo ventre (ao evitar a posição de sapo). O decúbito ventral permite que o bebé fortaleça os músculos do pescoço e costas para que mais tarde se consiga sentar e andar numa posição erecta correta.

Contensão suave em bebé ventilado e que necessita de estar exposto

Contensão suave em bebé ventilado e que necessita de estar exposto. Mão na face,e pés contra as barreiras da manta e ninho

Posicionamento e o desenvolvimento de competências futuras

- Não apertar, não conter ou prender em demasia, apenas oferecer barreiras contra as quais o bebé poderá levar os pés, esticar levemente as pernas e voltar a encolher. A preensão com a planta do pé é um reflexo inato, em que ao tocar-se a planta do pé o bebé dobra os dedos e parece agarrar o objeto. Este movimento está presente até aos 9 meses de idade e interfere com a capacidade de se pôr de pé e com a aquisição do equilíbrio.   Se seguro o bebé poderá ser tapado, sobretudo até à zona do abdómen a fim de oferecer barreiras também por cima aos pés e pernas, como se se tratassem das paredes uterinas.

- Proporcionar algo que o bebé possa agarrar assegurando a estimulação do reflexo palmar: uma manta, as orelhas de um boneco ou até rolinhos para as mãos. A capacidade de apreender com a palma da mão é um reflexo inato e que se mantém até aos 4 meses. Interfere com a capacidade de apreender e soltar objetos e constitui um patamar importante no desenvolvimento do bebé, na exploração de objetos e na exploração do seu próprio corpo.

- Oferecer oportunidades de estimulação vestibular (o sentido do equilíbrio) através do embalar ou balouçar, simulando o embalar do líquido amniótico. O embalar do corpo do bebé na incubadora, de forma ritmada para lá e para cá, na posição de flexão, ou o recurso a cadeiras de baloiço contribuem para o desenvolvimento do reconhecimento da propiocetivo (noção que temos da nossa posição e da orientação dos membros) e de orientação espacial.

Sempre que seja necessário movimentar o bebé fazê-lo de forma suave, contendo as pernas e os braços e rodando em vez de levantar. Pequenas oscilações em altura podem perturbar o bebé e interferir na estabilidade fisiológica.

- Pode ser útil colocar uma almofada de gel debaixo da cabeça a fim de evitar a moldagem do cabeça com alongamento exagerado condição que pode acontecer sobretudo nos bebés que nasceram muito cedo. Esta moldagem é favorecida se o bebé é deitado frequentemente de lado, podendo resultar num afastamento do olhos e dificuldades visuais futuras como a focagem de objetos.

- A quando do início da alimentação oral o bebé deve, nos primeiros tempos, estar também contido com as pernas junto do corpo e os braços junto da face, melhorando o tónus superior, sobretudo do pescoço, importantes para a sucção e deglutição. Favorece a concentração do bebé, tranquiliza e permite uma melhor coordenação motora. O biberão deve ser dado de lado.

Independentemente da posição – de costas ou de lado – os segmentos corporais do bebé devem ser apoiados pelo menos até às 35 semanas de idade gestacional ou quando o bebé adquiriu a capacidade de se enrolar sobre si mesmo e se confortar.

Antes da alta, uma a duas semanas, o bebé deve ser deitado de costas, sem apoios para que se habitue à posição em que deve dormir em casa, e todos os apoios, rolos ou almofadas devem ser retirados (ver Sindrome de Morte Súbita do Latente).

Referências bibliográficas

¹Vergara E, Bigsby R (2004) Developmental and terapeutic interventions in the NICU. Paul H. Bookes Publishing

²Bauer K (2005) Effects of positioning and handling on preterm infants in the neonatal intensive care unit, in Research on Early Developmental Care for Preterm Neonates. John Libbery.

Basso Graciela (2016) Neurodesarrollo en Neonatología: Intervención ultratemprana em la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Panamericana.

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