Sobre Elsa Silva

Enfermeira no Centro Hospitalar Univ. do Algarve - Faro, no S. de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal; Enfermeira Especialista de Saúde Infantil e Pediátrica, com a formação NIDCAP pelo Centro de formação do Reino Unido com Inga Warren; Responsável pela implementação do programa no Hospital de Faro e membro do Grupo Coordenador do NIDCAP; Instrutora de massagem infantil pela International Association of Infant Massage; Colabora com a EFCNI no projeto “European Standards for the Care of the Newborn Health”. Colaboradora com a Associação de Pias de Bebés Prematuros do Algarve - Nascer Prematuro, www.nascer-prematuro.pt

A luz e o nascimento da visão no bebé prematuro

Para um bebé que nasce antes do tempo existe um mundo novo cheio de experiências e sensações para conhecer. No entanto a sua capacidade para a vivenciar e integrar de forma positiva em benefício do seu crescimento e desenvolvimento é limitada. A visão é um exemplo. Este órgão dos sentidos é o último a desenvolver-se e o nascimento prematuro não o acelera.

Como funciona a visão?

A transformação da energia luminosa, da cor e dos contornos de um estímulo visual em impulsos nervosos é um processo complexo e que não envolve só o reconhecimento da imagem em si. A retina recolhe e transforma a energia luminosa em impulsos que são enviados pelas fibras nervosas ao córtex visual onde são interpretados e criadas as imagens, informação, sensações e lembranças do mundo visual. Os impulsos luminosos são recebidos pela retina através de pequenas células, os cones e os bastonetes. Os cones são responsáveis pela receção das imagens e das cores e fixam-se no centro da retina, os bastonetes funcionam com pouca luz e concentram-se na periferia da retina. Estes impulsos são depois transmitidos através das células ganglionares ao nervo ótico que os leva até ao córtex visual onde são transformados em imagens daquilo que vemos. Para além desta área cerebral que se aloja na zona posterior do crânio, existem outras áreas secundárias ou adjacente envolvidas no processo da visão ao associarem emoções às imagens que vemos: se gostamos, se não, se nos lembra algo, etc. Estas sensações sobretudo emocionais são mais complexas do que a pura receção da luz, ou a codificação em impulsos neurosensoriais pela retina, e desmistificação no córtex visual. Envolve outras funções superiores do cérebro implicadas em sensações e  emoções que se associamos àquilo que vemos.

Desenvolvimento da visão no ser humano

A visão é o último dos sentidos a formar-se dentro do útero materno e nas condições ambientais por ele fornecidas. A estimulação visual só existe após o nascimento, e ocorre, em regra, e para bebés que nascem com o tempo de gestação completo, após 40 semanas de gestação. Até lá a visão desenvolve-se através de processos internos intimamente regulados pelo corpo da mãe e protegidos pelas paredes do útero e do abdómen de qualquer interferência externa.

O esboço ótico forma-se aos 18 dias de vida do embrião, e as pálpebras diferenciam-se como pregas às 6 semanas, encerrando às 9 semanas e permanecendo assim até cerca do 7º mês de gestação. A diferenciação das células primárias em cones e bastonetes dá-se até às 24 semanas mantendo-se na zona central da retina até às 39 semanas, altura em que os bastonetes migram para a periferia da retina, o seu local definitivo, libertando os cones que se organizam no centro da retina. As conexões entre as células fotorrecetoras da retina (cones e bastonetes) e as células ganglionares que precedem o nevo ótico começam a formar-se pelas 25 semanas de gestação, as chamadas células bipolares. Por outro lado, as fibras que levam a informação luminosa captada pela retina ao córtex visual só estão em funcionamento às 39-40 semanas, e seu período crítico de desenvolvimento situa-se entre as 20 e as 40 semanas com a formação do nervo ótico: inicialmente com uma sobreprodução de fibras nervosas, e posteriormente, entre as 29 e as 34 semanas com a eliminação das fibras em excesso e desnecessárias (processo de poda sináptica). A mielinização do nervo ótico processa-se a partir desta fase até à idade pós-termo de 42 semanas, processo indispensável para a transmissão do impulso nervoso.

O reflexo pupilar emerge por volta das 34 semanas, significando até ai que todos os impulsos luminosos que chegam ao olho são refletidos na retina sem qualquer filtro, quer sejam de pequena intensidade ou de grande intensidade luminosa. Mesmo com as pálpebras fechadas, finas e translúcidas, o bebé recebe permanentemente estímulos luminosos, caso não seja protegido.

Contudo, apesar desta imaturidade da função visual o bebé que nasceu prematuro é capaz de reagir a estímulos luminosos logo às 24-25 semanas. Por volta das 29 semanas pode começar a fixar um objeto, e às 32 consegue focar de forma muito rudimentar objetos, inicialmente parados, e numa fase mais tardia objetos animados.

Impacto do nascimento prematuro na estruturação e função do sistema visual

Desta forma o nascimento prematuro não acelera o desenvolvimento do sistema visual e o internamento em unidades pouco sensíveis às necessidades de desenvolvimento do sistema visual têm um impacto importante interferindo na organização das células da retina e das fibras nervosas responsáveis pelo transporte de processamento do estimulo visual. A sua estimulação luminosa precoce e as constantes interrupções do sono (em especial do sono REM), revelam-se problemáticas para o desenvolvimento da visão . Todos os processos envolvidos no desenvolvimento do sistema visual ocorrem na ausência de luz, dentro do útero materno, onde a regulação e proteção materna são essenciais. Neste sentido o nascimento prematuro altera a estruturação de todo o sistema visual como a ativação precoce de determinados fotopigmentos, como a melanopsina. Este fotopigmento desenvolve-se no útero materno na ausência da luz e encontra-se nas células ganglionares que precedem o nervo ótico.     Está relacionado com o estabelecimento dos ritmos circadianos (dia e noite) e é responsável por outras respostas não visuais à luz e que não se relacionam com o tratamento da informação visual. A sua ativação com o nascimento prematuro ocorre muito antes das fibras que transportam os estímulos luminosos estarem conectadas (necessárias para transmitir a luz, as cores e as imagens). Esta ativação precoce do sistema da melanopsina parece estar associada a problemas futuros de controlo da visão binocular e no estabelecimento dos ritmos circadianos. As repercussões são múltiplas em diversos sistemas cerebrais em particular o sistema auditivo por um processo de criação concorrencial de redes neuronais. Sabe-se por exemplo que a grossura médias das células ganglionares em prematuros é menor que em bebés de termo, e que a prematuridade interrompe a maturação das células ganglionares. O baixo peso ao nascer também afeta o desenvolvimento das células ganglionares bem com a existência de retinopatia da prematuridade – ROP, hemorragia intraventricular – HIV e leucomalacia periventricular – LPV, através de um processo de degeneração transináptica. Por outro lado a estimulação sensorial antes do que seria previsto do ponto de vista fisiológico e anatómico afeta também outras habilidades superiores. Alguns bebés têm dificuldade em estar em ambientes visualmente exigentes, em se concentrar visualmente, no controlo oculomotor, em desenhar e imitar traços, em interpretar expressões faciais, podem até apresentar dificuldade em reconhecer pessoas.

Contudo o ambiente luminoso das UCIN pode ter um impacto muito mais transitório e de curta duração, no momento da alternância brusca de luminosidade. Por exemplo estudos demonstraram que a passagem de um ambiente semi-obscuro para uma luminosidade considerada normal produz diminuição da saturação de oxigénio em bebés mais pequenos e sensíveis.

Medidas gerais para proteção do desenvolvimento visual do bebé na UCIN:

- Medir e documentar a iluminação da unidade;

- Instituir períodos de luz ténue e recorrer preferencialmente à luz natural;

- Cobrir as incubadoras assegurando uma luminância de 8 a 10 lux (a lua cheia imite uma luminância de 5 lux);

- Todos os bebés prematuros necessitam de ser protegidos de forma contínua, mesmo durante os cuidados. O sistema visual não necessita de estimulação externa para se desenvolver;

- Utilizar ciclos de luz dia-noite, com 100 a 200 lux de dia e até 50 lux de noite;

- Utilizar iluminação individualizada e de acordo com a capacidade de acomodação do bebé e o seu estadio de desenvolvimento;

- Proteger os olhos em bebés em fototerapia e aquando da necessidade de utilização de luz mais forte para exames ou procedimentos;

- Evitar a exposição à luz solar direta;

- Não ocluir os olhos mais do que o estritamente necessário;

- Qualquer bebé deve ser protegido de fontes de luz direta e brilhantes;

- Em sono todos os bebés devem ser protegidos da luminosidade ambiente considerada normal;

- Parece haver evidências de que a estimulação visual exógena só é benéfica a partir das 36 semanas.

Bibliografia

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Graven Stanley. Et al.: Visual Development in the Human Fetus, Infant and Young Children. Newborn and Infant Nursing Reviews, December 2008: 195- 201

Tarid Y.: Association of birth parameters with OCT measures macular and retinal nerve fiber layer thickness. Invest Ophtha Imol Vis. 2011; 52: 1709-1715.

Wang J.: Characteristic of papillary retinal nerve fiber layer in preterm children. Am J Ophtha Imol 2012; 153:  850-855.

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Sengelaub D. R.: Neural Development. 2003; 253-261.

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Olha para mim!

Interpretação da linguagem corporal

Como saber o que sente o seu bebé?

O seu bebé é bem capaz de lhe dar a entender o que pensa do mundo à sua volta. A forma de ele comunicar não é, de início, por palavras, mas sim pelo seu choro e através da sua linguagem corporal. Outros sinais como o ritmo da sua respiração ou do coração podem indicar se ele está desconfortável ou ansioso.

Nesta secção poderá encontrar pistas que o ajudam a entender melhor alguns sinais e comportamentos que o bebé pode apresentar.

Bebé prematuro atento

Observar a respiraçãoA respiração normal de um bebé deve situar-se entre os 30 e 40 respirações por minuto, ser regular e tranquila. No início o bebé internado pode respirar através de um ventilador. Às vezes o seu peito treme discretamente impulsionado pelo ar que é vibrado pelo ventilador. Por cima deste movimento ritmado e artificial o bebé apresenta movimentos torácicos inspiratórios e expiratórios. À medida que ele vai ficando mais forte irá respirar de forma independente e adquirir um padrão mais regular e eficaz. Por vezes podem surgir alterações na profundidade das inspirações e no ritmo e revelar intranquilidade, cansaço ou ainda que está acordado. Quando a respiração é mais acelerada – taquipneia – o bebé pode estar a tentar compensar alterações fisiológicas dos níveis de gases sanguíneos, ou então pode surgir como resposta ao stress ou ao desconforto. Quando lenta – bradipneia – ou inexistente – apneia – o bebé pode estar cansado ou necessitar de ajustes nos parâmetros do ventilador. A apneia da prematuridade é uma condição fisiológica comum em prematuros com menos de 32 semanas de idade gestacional, em que o bebé faz pausas prolongadas (mais de 20 segundos). Deve-se à imaturidade do sistema nervoso central, sobretudo do centro respiratório. Para o efeito alguns bebés necessitam de um estimulante para respirar, a cafeína, medicação oferecida uma vez por dia.

Alterações do tom da pele. Os recém-nascidos tendem a ter uma coloração mais avermelhada. Por vezes surgem áreas de pele mais pálida como à volta do nariz ou orelhas, ou um tom azulado à volta dos olhos ou boca, ou ainda padrões de manchas na pele brancas/avermelhadas/acinzentadas como mármore – pele marmoreada; quando estão rosadinhos significa que estão bem, calmos, tranquilos e a respirar bem. À medida que conhecemos melhor o bebé podemos verificar que algumas alterações podem indicar que necessita de fazer uma pausa nos cuidados, de conforto ou mudar de posição. A maior parte das vezes consegue-se saber isso antes que o monitor nos indique o mesmo.

Os prematuros apresentam com frequência tremores e movimentos descoordenados e desajeitados, soluços, bocejos ou espirros, bolçam ou esticam-se. Estes padrões de movimentos são normais nos prematuros, mas tendem a ser mais repetidos quando estão cansados ou desconfortáveis. Alguns estão também associados a imaturidade do SNC e a diminuição da força muscular e da capacidade de controlo de movimentos. A repetição deste padrão de comportamentos, nomeadamente os movimentos do corpo, por um período longo ou durante vários episódios diários pode levar o bebé a cansar-se, a perder energia, necessária para crescer, regular os ritmos fisiológicos ou aumentar de peso. A contensão e o pousar da mãos ajudam o bebé a reduzir estes movimentos, alguns involuntários.

Actividade. O feto apresenta muitos movimentos importantes para o desenvolvimento, estica as pernas e os braços de encontro às paredes uterinas, leva as mãos à face e pode chuchar nos dedos. Alguns destes movimentos parecem acalmar o bebé prematuro.

Fora do útero materno os prematuros têm dificuldade em coordenar os movimentos e tendem a perder energia rapidamente quando em períodos de grande actividade. A posição e os movimentos podem indicar-nos se o bebé precisa de um maior suporte ou se está tranquilo e confortável. É importante estar atento a posições que revelam tensão como arqueamento das costas, os braços e pernas esticados para longe do corpo, ou se, pelo contrário, está deitado no leito sem energia. Estas posições podem sugerir que o bebé está desconfortável, com dor, ou que quer mudar de posição.

O bebé pode também aninhar-se confortavelmente com os braços e pernas dobrados junto do corpo, os pés pousados um no outro ou sobre uma das pernas, e com as mãos junto, sobre ou ao lado da face, ou de mãos dadas. Estes padrões de reorganização de movimentos e de auto-consolo podem não ser muito evidente mas é uma capacidade que irá ser cada vez mais capaz de fazer à medida que fica mais forte e coordenado, e revela maturidade. Movimentos suaves, graciosos e dirigidos também farão parte do seu reportório enquanto se vão sobrepondo a movimentos descoordenados, com tremores ou desajeitados, manifestando uma maior capacidade em se acalmar, reorganizar e controlar.

Os bebés também usam gestos de auto proteção que são instintivos em todos nós. O proteger os olhos quando uma luz intensa incide sobre a face, ou quando o ruído ambiente é desagradável e persistente, ou quando simplesmente querem se distanciar do que se passa à sua volta. Tendem a enrolar-se sobre si mesmos, a levar as mãos à frente dos olhos ou à face protegendo os ouvidos e os olhos. Também são tidos como sinais de evitamento o fincar os pés com força contra algo, levantar os braços no ar e abrir as mãos numa atitude de recusa.

Gestos de autoconsolo como levar as mãos à boca e sugar, segurar-se a algo, juntar as mãos ou pousar um pé no outro para adquirir conforto ou para se preparar par prestar atenção são respostas positivas ao que está a acontecer.

As expressões faciais do bebé também podem-nos dizer muito do que ele sente. Se as bochechas estão descaídas, com a boca aberta e o queixo descaído, isto poderá significar que está cansado. As caretas e o choramingar revelam desconforto. A expressão descontraída, parecendo que o rosto se ilumina ou parecendo atento, indica que ele está a gostar da companhia. Se franzir a testa e arquear as sobrancelhas, ele está definitivamente interessado na sua voz e quer comunicar.

O sono e alerta. É importante saber reconhecer o estádio de alerta para que sejam respeitados sobretudo os seus momentos de repouso, ou a sua necessidade de repousar quando começa a ficar irrequieto, irritado ou então mostrar sinais de cansaço e distanciamento.

Sono. O feto dorme a maior parte do tempo enquanto está dentro do útero materno, pelo que é importante deixar o prematuro dormir o máximo possível. Enquanto ele dorme poderão observar-se movimentos oculares debaixo das pálpebras fechadas, estamos perante o sono leve ou REM- rapid eye movements. Os adultos sonham neste tipo de sono. Para os bebés este é a altura em que o cérebro cresce e se desenvolve e a retina matura.  Pelo contrário quando o bebé está a dormir e não se vêm movimentos oculares, estamos perante o sono profundo ou NREM – non rapid eye movements. O sono profundo é importante para o crescimento do bebé e o restabelecimento da doença. A interrupção do sono deve ser, de todo evitada e apenas possível em situações de manifesta emergência.

Bebé prematuro a dormir

Alerta. Quando está acordado, o bebé pode estar tranquilo, inicialmente o seu olhar pode ser vago, mas à medida que ele cresce e matura vai apresentando um olhar mais vivo e dirigido, como se quisesse conversar. Aproveite estas ocasiões para estar com ele, falar, cantar ou prestar os cuidados. Ele está a aprender! Descubra como é que ele responde aos estímulos. Alguns bebés fecham os olhos e voltam a dormir, porque se sentem cansados. Outros respondem com soluços, bocejos ou espirros. Gradualmente os prematuros irão passar mais tempo em alerta tranquilo. Também as manifestações de desconforto ou cansaço tornam-se mais robustas, com choro intenso ou agitação motora. Mais tarde poderá distinguir tipos de choro diferentes que significam coisas diferentes.

Bebé organizado, calmo e que parece querer dormir

Todos estes sinais são a word in a sentence¹, isto é uma palavra numa frase. A interpretação da mensagem requer um conhecimento muito profundo dos seus comportamentos através da observação cuidada  e o enquadramento ambiental, o que se passa à volta dele e que poderá ter precipitado tal manifestação.

Este processo de permanente ouvir, interpretar e responder é essencial para que o seu filho se sinta bem na UCIN. Exige um respeito pelo que ele é e sente.

¹Cherry Bond

 

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Brincar com o meu filho na UCIN

Brincar com o meu filho na UCIN

Bebé a "conversar" com a mãe

Bebé a “conversar” com a mãe

Os pais não são visitantes quando o filho está internado na UCIN. Numa unidade hospitalar que se rege pelos Cuidados Centrados na Família (Family Center Care) eles têm um propósito muito importante: constituem o elo que falta na equipa multidisciplinar que cuida do filho. Eles podem cuidar do seu bebé de forma INDIVIDUALIZADA, com ATENÇÃO FOCALIZADA E DIRECIONADA e com uma cadência e forma CONSTANTES. Existem imensas atividades que os profissionais podem simular. Simular sim, mas nunca substituem o colo, o canguru, o cheiro, a voz e a ternura dos pais.

Serem pais, em especial nos primeiros dias, pode parecer a tarefa menos importante enquanto os profissionais rodeiam o pequenino de cuidados, tubos, fios e aparelhos que sustentam a vida. Contudo existe sempre algo que podem fazer e que permitir oferecer ao bebé experiências mais gratificantes e reconhecidas de quando estava dentro do útero materno. Nascer não é um princípio mas o continuar de vivências. O vosso bebé já tem algumas recordações, algumas certezas e muitas, muitas dúvidas por não reconhecer a UCIN e os profissionais que lá trabalham. Cabe a vocês oferecerem-lhe muito do que ele conhece como forma de manterem alguma constância na sua vida. Pequenos gestos que muitas vezes se revestem de grande receio e indecisão são a continuação da partilha física com a vossa presença, do amor e necessidade de proteger.

O futuro do vosso filho depende da vossa presença desde o primeiro dia!

Tudo o que se passa desde o minuto zero e tudo o que lhe possam proporcionar irá contribuir para o crescimento e desenvolvimento neurológico, psicológico, emocional e social.
Estar presentes é assim o primeiro gesto de amor que podem ter. Depois os profissionais irão envolve-los cada vez mais nas atividades diárias da unidade e assim sentirem-se mais úteis.
Podem fazer muito pelo vosso bebé: observar, conhecer e admirar o quanto ele é forte e bonito apesar de pequeno e frágil. É uma oportunidade única de conhecer quem o vosso filho é muito antes de qualquer outro que nasça com o tempo todo. Entender o funcionamento do seu corpo, as suas reações e as suas conquistas e progresso é crítico para o seu futuro. Cada gesto, cada expressão, cada movimento é uma pista para compreenderem o que ele sente e como está a lidar com essa alteração tão brusca de ambiente – do útero materno para a UCIN.
O toque é fundamental quando se torna um instrumento muito importante de transmissão de amor, respeito e calma. Permite que para além dos cuidados médicos o vosso filho possa sentir a vossa pele e o vosso cheiro. O toque como o simples pousar das mãos na sua pele, ou no seu corpo vestido, ou quando pegam ao colo, em canguru, permite que se conforte com o bater do vosso coração e com o cheiro da vossa pele, recordando a tranquilidade do útero materno. A tranquilidade e a serenidade devem ser uma constante durante o percurso na UCIN e são importantes na construção de sentimentos de segurança e confiança  e no crescimento e desenvolvimento cerebral harmonioso. Através do toque podem sentir se o vosso filho está calmo e confortável e ajudá-lo a atingir alguns patamares do desenvolvimento que serão importantes no futuro: o levar as mãos à boca e à linha média, junto do peito ou da face. Poderão ajudá-lo a relaxar juntando os seus pezinhos, sola com sola, na linha do umbigo e sentir a sua barriguinha molinha e as pernas suavemente dobradas. Este gesto alivia tensões, ajuda a mudar a fralda sem que ele perca muita energia a esticar e dobrar as pernas, ajuda-o a manter o calor e facilita a aquisição de competências importantes durante a primeira infância como o sentar e o gatinhar. Façam deste gesto uma forma de brincadeira diária e permanente, sempre que esteja acordado, ou sempre que o abordem para fazer algo.

Ajude-o a conseguir regular-se, a levar as mãos à boca, a enrolar as pernas e os braços junto do corpo ou a agarrar algo. Após algum tempo, e quando estiver mais estável, ele próprio levará as mãos à boca, as pernas junto do corpo, e a confortar-se!
Depois, no colo ou no canguru, permita que durma, que ouça o seu coração, que sinta o cheiro do leite materno. Depois que ouça a sua voz enquanto o envolve na sua vida e nos sonhos que tem para ele. O pai é bem-vindo como forma de prolongar estes momentos na ausência da mãe ou com a mãe no reforço da existência familiar. O que é importante é que ele sinta tranquilidade e amor no mundo caótico que pode tornar-se a UCIN. O canguru pode prolongar-se para lá da hospitalização até quando o seu bebé mostrar sinais de não gostar.
Com o tempo poderá apresentar-lhe algum amiguinho de peluche, com cores fortes, desde que ele mostre interesse em observar. Observar o ambiente requer um bebé tranquilo, maduro e seguro das mudanças que o seu corpo já fez para se adaptar ao mundo fora do útero. Por vezes pode levar algum tempo, outras acontecer logo nos primeiros dias. Observe os seus comportamentos e rapidamente saberá quando pode iniciar uma nova atividade ou prolongar outra. Sinais como soluços, bocejos ou tremores podem ser um indício de que o bebé está cansado, ou ainda não consegue assimilar um estímulo. A aquisição de competências, como a alimentação pela boca (na mama por exemplo) pode ser esgotante e muitas vezes levar a que o bebé regrida algumas conquistas, como o alerta tranquilo e prolongado. Veja estas fases de crescimento e adaptação como fases importantes do desenvolvimento e da aquisição de competências, e que requerem ajustes internos importantes sobretudo fisiológicos. Nunca, nunca se esqueça que o seu bebé nasceu antes do tempo, e que como tal tem que realizar atividades para as quais o seu corpo não está preparado, nem maduro.
Quando conversa com ele descubra que sons ele prefere. Se gosta do a(o) ouvir cantar ou apenas falar. Conte-lhe uma história. À medida que ele cresce e se torna mais maduro, perspicaz e atento ao ambiente, deixe-o olhar para si, para a sua cara, frente a frente e sorria, fale, gesticule com os músculos faciais, e brinque com a capacidade de imitação que surge muito perto da idade de termo.

Não se esqueça de o deixar dormir. Dormir é importante para o crescimento cerebral, para a aquisição de competências importantes ao nível das memórias futuras, para o desenvolvimento auditivo e visual. Esta recomendação é especialmente importante quando o bebé requer muitos cuidados médicos em que o sono é constantemente interrompido. Os técnicos devem assegurar que o sono é protegido quando as intervenções não são urgentes. Colabore com eles. Observe e pouse as suas mãos quentes sobre a cabeça, ou à volta das suas costas e aguarde preservando o seu sono e tranquilidade.
Assegure que é pai e mãe enquanto ele está na unidade, participe no maior número de tarefas possível, mesmo nas mais delicadas e desconfortáveis. Conforte o seu bebé e ajude-o a ultrapassar os momentos mais difíceis. Partilhe as suas conquistas, o primeiro banho, a primeira vez que é alimentado à boca. Como qualquer bebé ele irá progredir, crescer e os únicos testemunhos que prevalecerão para memória futura são os vossos!

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Reduzir o risco de morte súbita

Síndrome de Morte Súbita do Latente

O Síndrome de Morte Súbita do Latente – SMSL – é como o próprio nome indica um episódio inesperado de cessação das funções vitais sem causa aparente e que ocorre no primeiro ano de vida. São apontados alguns riscos que estiveram associados à morte de latentes para os quais foram emanadas medidas preventivas.

Diminuir o risco de morte súbita

  • Deite o bebé de costas quando vai dormir;
  • Não fume durante a gravidez e não permitir que fumem no compartimento onde está o bebé;
  • Se bebeu álcool, tomou drogas ou fuma não partilhe a cama com o bebé;
  • Não adormeça com o bebé no sofá ou cadeirão;
  • Não deixe que o bebé aqueça de mais. Mantenha a cabeça do bebé a descoberto e coloque-o a dormir no fundo do berço ou cama para que toque com os pés no fundo do berço.

Qual é lugar mais seguro para o seu bebé dormir?

Na história da espécie humana os bebés não se separavam das mães, passavam o dia no seu colo, ou às costas, e dormiam com elas permitindo a alimentação frequente e a sobrevivência da espécie protegendo os bebés de predadores. Biologicamente os bebés humanos necessitam de estar em contacto permanente com as mães ou prestador de cuidados. Necessitam de se alimentar com muita frequência (aproximadamente 8 vezes dia), de serem limpos e protegidos. Esta necessidade obriga a que as mães se mantenham por perto o que é facilitado com a proximidade, sobretudo no período da noite, em que a amamentação exclusiva é facilitada se o bebé dormir no quarto ou na cama com a mãe. Algumas entidades rejeitam de todo a partilha da cama argumentando o aumento da incidência de morte súbita. Contudo James McKenna, antropólogo e investigador da área do sono e director do Laboratório do Sono Mãe-filho da Universidade de Notre Dame  refere que não há evidencia nenhuma de que a partilha do leito não é segura, ou que não é quase sempre segura, ou que não possa tornar-se segura. Para este autor as evidencias apontam claramente as circunstâncias que tornam a partilha do leito perigoso e que podem aumentar o risco de SMSL – tabagismo na gravidez e após, prematuridade, posição do bebé de barriga para baixo, com o apoio de almofadas, quando drogas ou álcool estão envolvidos ou quando outra criança partilha o leito com o bebé; outros perigos com a mobília e espaços onde o bebé se pode entalar. Afirma, however, there is no one-to one relashionship between cosleeping or cosleeping in the form of bedsharing and infant mortality.

Um outro autor, Sankaran, referido por McKenna apresenta dados de uma região do Canadá  onde a amamentação e a partilha da cama co-existem e a morte por SMSL é reduzida. Em Hong Kong onde a partilha de cama é rotina, os registos de SMSL são muito reduzidos.

Outros estudos interessantes alertam para o papel da proximidade da mãe para a regulação fisiológica do bebé e para o desenvolvimento equilibrado. Ashley Montagu refere-se à existência de uma gestação externa - exterogestation, para além da gestação intra-uterina e que prolongaria por mais 266 dias, o mesmo tempo da gestação intra-uterina. Para esta autora esta gestação extra-uterina deve-se à condição de grande dependência do bebé humano de um cuidador para sobreviver. O bebé continua a necessitar da proteção da mãe, da alimentação da mãe e do calor da mãe. No útero materno a mãe regula todas as funções vitais do feto e condiciona as suas experiências sensoriais. O nascimento representa uma série de processos e alterações altamente complexas que permitem ao recém-nascido passar da gestação intra-uterina para a vida extra-uterina. A função protetora, reguladora e facilitadora da adaptação à vida extra-uterina só é possível numa estreita relação com o corpo da mãe, num processo de manutenção da exterogestation como o mais natural e o mais benéfico para todos os intervenientes.

Montagu diz-nos que the utero-gestate fetus, embraced, supported and rocked within the amniotic environment, as an extero-gestate requires the continued support of his mother, to be held and rocked in her arms, and in close contact with her body, swallowing colostrom and milk in place of amniotic fluid.

Tanto o bebé como a mãe podem beneficiar da partilha do leito. Para o bebé permite que mantenha proximidade com a mãe, se alimente a pedido, se sinta seguro, mais tranquilo, e que durma mais e com melhor qualidade, com efeitos benéficos no seu desenvolvimento. A proximidade mantém o sistema sensorial do bebé em alerta para estímulos que já conhece, o cheiro da mãe, a voz da mãe, o seu respirar e o bater do coração. Estes estímulos tranquilizam o bebé por serem o continuar daquilo que ele teve dentro do útero materno. O bebé torna-se pró-activo, interage com a mãe, a única realidade que conhece, aprende, desenvolve-se, porque se sente seguro. O nascimento não é um começo mas o continuar de experiências.

Alguns estudos sobre o sono em bebés que partilham o leito e outros que não partilham, demonstraram a diminuição de episódios e apneia obstrutiva durante o sono (McKenna). Para a mãe permite que ela durma melhor enquanto amamenta a pedido, e que o suprimento do leite se mantenha adequado. Para além disso permite que os pais conheçam melhor o seu filho e respondam de forma mais eficaz às suas necessidades e estejam com ele mais tempo, sobretudo aqueles que trabalham. Nos primeiros meses de vida o bebé pode dormir no quarto dos pais. Os pais podem facilmente vigiá-lo e a mãe amamentar.

A partilha do leito é controversa mas sobretudo é uma opção dos pais. Não esquecer contudo que, colocar o bebé para dormir deitado de costas reduz o risco de morte súbita. Dormir de lado não é tão seguro como de costas. Bebés saudáveis colocados a dormir de costas não têm maior probabilidade de sufocar.

Quando o bebé é suficientemente grande para mudar de posição isso não deve ser contrariado.

Se você ou o seu parceiro são fumadores (não é importante o quanto, quando ou onde fumam), se beberam álcool recentemente, tomaram medicamentos ou drogas que o levam a dormir mais rapidamente ou se estão muito cansados, não partilhe a cama com o seu bebé.

Deixe de fumar durante a gravidez, bem como o seu parceiro. Fumar durante a gravidez aumenta o risco de morte súbita.

Não permita que fumem no mesmo compartimento onde está o bebé. Bebés expostos ao fumo do tabaco após o nascimento apresentam um risco mais elevado de morte súbita.

Ninguém deve fumar em casa, incluindo visitas. Qualquer pessoa que necessite de o fazer deverá sair de casa. Não leve o seu bebé a locais com fumo.

Não deixe que o bebé aqueça demasiado.

O sobreaquecimento pode aumentar o risco de morte súbita. Os bebés podem ficar muito quentes devido a estarem demasiado tapados, vestidos ou num local muito quente.

Se o bebé está a suar ou a barriga parece demasiado quente ao toque, retire alguma roupa da cama. Não se preocupe de as mãos do bebé, que usualmente estão destapadas, ficam frias, é normal.

O bebé não necessita de quartos quentes; o aquecimento durante toda a noite raramente é necessário. Mantenha o quarto a uma temperatura confortável para si durante a noite. Cerca de 18 a 21°C é confortável.

Se a temperatura ambiente é quente, o bebé pode não precisar de se tapar, um lençol pode ser suficiente.

Mesmo no inverno muitos bebés que não estão bem ou febris não necessitam de mais roupa.

Os bebés nunca devem dormir com saco de água quente na cama ou cobertor elétrico, ninho ou radiador, lareira ou luz solar direta.

Os bebés perdem o excesso de calor pela cabeça. Assegure-se que a cabeça não fica tapada pelas roupas da cama.

Retire gorros, chapéus ou agasalhos sempre que entrar num espaço quente, num carro com aquecimento ou comboio, mesmo que isso signifique acordar o bebé.

Para prevenir que o bebé deslize para debaixo da roupa da cama coloque o bebé com os pés no fundo da cama ou berço. Faça a cama e tape o bebé de maneira a que as roupas não cubram mais do que até aos ombros. As roupas devem estar bem presas no fundo da cama para que não se soltem e cubram a cabeça do bebé. Coloque o bebé a dormir sobre um colchão firme, justo as medidas da cama ou berço e limpo. O colchão deve ser impermeável e coberto apenas com um lençol.

Lembre-se nunca use rolos, ninhos, almofadas ou bonecos no berço.

Atenção médica urgente.

Se o bebé não está bem procure ajuda imediata se:

  • o bebé deixa de respirar ou fica azul;
  • não reage à estimulação ou responde de forma pouco comum;
  • apresenta um olhar parado, distante ou vidrado, não foca;
  • não acorda;

Mesmo que o bebé acabe por recuperar ligue 112 e descreva o que aconteceu aguardando as indicações dos técnicos.

Lembre-se que a morte súbita é rara;

Não se preocupe em demasia com isso, cumpra estas indicações e aprecie os primeiros meses de vida como pais.

www.naturalchild.org (artigos de James Mckenna)

• Montagu, Ashley- Touching: the human significance of the skin. 3ªedição. Harper and Row, New York, 1986
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Do aleitamento à amamentação na UCIN – II

Do aleitamento à amamentação na UCIN – II

Extração de leite com bebé em Canguru

Extração de leite com bebé em Canguru

Enquanto esteve grávida imaginou muitas vezes como seria a sua vida com o seu bebé e como iria cuidar dele. O facto de ele ter sido admitido numa UCIN pode ter alterado os seus planos, contudo ainda pode fazer muitas das coisas que planeou. Se planeou amamenta-lo isso é possível mesmo se ele nasceu muito antes do tempo. O amor e a proteção que dá ao seu bebé desde o início são vitais para o seu bem-estar. Amamentar é uma forma de o demonstrar. Os benefícios da amamentação para si e para o bebé estão bem documentados e são muito mais valiosos quando o bebé é prematuro, está doente e requer o internamento numa UCIN.

               -Protege o bebé de infeções;

               – Ajuda-o a crescer

               – É de mais fácil digestão

               – Promove a vinculação e o contacto pele-a-pele

Amamentar o seu bebé que nasceu prematuro depende de alguns fatores entre os quais a condição clínica do bebé e a idade gestacional.

A incapacidade de o bebé conseguir extrair o alimento necessário para sobreviver e crescer pode estar relacionado com a prematuridade já que ele nasceu antes estar preparado para o fazer. Por um lado ele pode não ter força suficiente para sugar e por outro não conseguir coordenar a respiração enquanto suga e engole o leite. Estas habilidades estão condicionadas pela maturidade cerebral e dependem da idade gestacional. Nalguns casos pode levar algumas semanas a conseguir mamar em segurança e extrair o leite suficiente para crescer. Por outro o seu estado clínico pode não o permitir quando os tratamentos exigem que o bebé não coma ou ainda a presença de vários tubos ou sondas colocados na boca essenciais à sua sobrevivência.

Assim que possível o bebé poderá ser colocado à mama ou poderá ser-lhe oferecido o seu leite através de uma sonda gástrica. A concretização desta nova etapa depende também das políticas do hospital para o início da alimentação oral a bebés prematuros. Em teoria qualquer bebé estável clinicamente e sem ventilação invasiva poderá ser colocado à mama sem o intuito de retirar alimento – a chamada sucção não nutritiva. Quando ele é muito pequenino e incapaz de coordenar ou até apresentar habilidade nutritivas este ato servirá apenas para manter o contacto pele-a-pele com a mãe, para sentir o cheiro e mesmo o sabor de algumas gotas de leite que possam escorrer ou ser colocadas em contacto com os seus lábios e associar a sucção não nutritiva ao estômago cheio quando a alimentação pela sonda gástrica é oferecida ao mesmo tempo. Este ato de proximidade também ajuda a mãe a produzir mais leite através da libertação de hormonas responsáveis pelo processo.

Colocar o bebé à mama pela primeira vez

Muitos hospitais têm pessoal especializado que a ajudarão a decidir o momento certo e como o colocar à mama. É um momento único e que poderá ser surpreendente. Ás vezes bebés muito pequenos podem de imediato querer sugar, procurando abocanhar a mama com grande vitalidade! Em geral poderá ser difícil numa primeira vez o bebé mamar bem. O bebé pode ter pouca energia para o fazer, ou o mamilo ser demasiado grande para a sua boca. Contudo lembre-se que mesmo com estas dificuldades é benéfico para ele e para si e que com tempo e persistência ele irá desenvolver a sua capacidade de sugar e retirar o alimento necessário ao seu crescimento.

A introdução precoce da amamentação pode ser benéfica ao desenvolver capacidades e competência individuais que com o tempo, e se não forem estimuladas podem desaparecer. Alguns bebés exibem de imediato o chamado reflexo de busca quando ao se tocar com o mamilo a zona à volta da boca e dos seus lábios ele abre a boca e procura o mamilo. Fazer sair uma gotinha de leite poderá levá-lo a lamber e a saborear o seu leite e a abrir a boca para abocanhar o mamilo. Pode ser benéfico que o leite seja dado pela sonda quando o bebé treina a sucção na mama para que vá associando o enchimento do estômago e a sensação de saciedade com o mamar na mama.

A existência de sondas ou tubos na boca pode dificultar a amamentação. Fale com os profissionais da possibilidade de os retirar ou colocar no nariz. Muitas das intervenções terapêuticas envolvem a estimulação menos positiva e agradável da boca e nariz, estas intervenções quando não acompanhadas de outras que trazem experiências positivas podem gerar comportamentos alimentares de aversão e recusa. Alguns cuidados podem beneficiar a amamentação e devem ser instituídos desde os primeiros dias, mesmo quando não é possível colocar o bebé à mama ou ao colo:

               – dar a aprovar frequentemente o leite materno ao bebé com um cotonete embebido (se não houver contraindicações);

               – colocar uma mantinha pequena ou fralda junto do bebé após a mãe ter passado algum tempo com ela junto do peito para que o bebé sinta o cheiro do seu corpo e eventualmente do leite;

               – os profissionais devem evitar agressões desnecessárias à volta e na boca e nariz;

               – o uso de chupeta com tamanho adequado para treino de sucção – sucção não nutritiva;

               – a intervenção de um terapeuta da fala consoante protocolo hospitalar.

Com o crescimento do bebé ele tornar-se-á mais forte e competente assegurando a ingestão adequada de leite. O bebé necessita de manter a estabilidade fisiológica, a calma e tranquilidade para respirar, sugar e engolir e digerir o leite. Alguns sinais podem indicar que ele não está preparado.

Observe o seu comportamento: ele diz-lhe se está preparado para mamar!

Será benéfico não colocar o bebé à mama após uma atividade exigente. Será também importante que o ambiente esteja calmo e que o proteja de fontes de luz muito intensas para que o bebé e a mãe se possam concentrar e usufruir do momento. Caso o bebé não esteja já cansado rapidamente ficará e poderá engasgar-se. O bebé deve estar acordado e calmo.

Observe o comportamento, a cor e os parâmetros vitais no monitor, estes poderão ajudar a adaptá-lo à mama ou a suspender a amamentação. Um bebé capaz de integrar esta nova atividade é aquele que permanece rosadinho sem alteração significativa do ritmo cardíaco e sem se cansar respirando pausadamente. Outros sinais como a mudança da cor da pele ou a perda de energia em que o bebé fica molinho com os braços caídos indicam que ele está cansado ou que não é a altura para o colocar à mama. Neste caso deixe-o ficar junto da mama ou em posição de Canguru.

Não se esqueça que nas primeiras vezes apenas se pretende que o bebé sinta o cheiro e o sabor do leite e a proximidade do seu corpo. A sensação de fome está muitas vezes ausente ou diminuída já que o bebé é alimentado com frequência pelo sonda gástrica, levando-o a não mostrar muito interesse. Bebés muito pequenos podem gostar e conseguir engolir pequenas gotas de leite extraídas manualmente. Nas primeiras tentativas e por questões de segurança, é aconselhado que extraia previamente leite para que o bebé não se engasgue.

Como coloca-lo à mama?

Nas unidades de neonatologia já existem profissionais que o ajudam a adaptar à mama – Conselheiros e promotores da amamentação.

Em regra o bebé de termo é colocado de frente para a mama sem qualquer apoio dos braços ou pernas, já que ele por si só se aconchega ao seu corpo mantendo uma posição fletida. O bebé prematuro tem que ser ajudado a manter essa posição. Ele é mais molinho e tende a deixar cair os braços e as pernas. Esta flacidez não se reflete apenas nos braços e pernas mas também nos músculos do pescoço e dos maxilares importantes para se alimentar e respirar. Leve o bebé à mama e não o contrário. Poderá ser necessário o apoio de uma almofada para os seus braços e o bebé. Coloque o bebé direito (cabeça e corpo alinhados) virado para si e apoie os braços colocando o que fica por cima junto da sua mama com a mão do bebé pousada sobre a mama. Aconchegue as perninhas dele com uma manta junto do seu corpo e mantenha-o levemente contido nessa posição enquanto o ajuda a sentir o mamilo e o sabor do seu leite. Esta posição mais fletida irá fortalecer os músculos do pescoço e ajudar o bebé a ter mais força para sugar, engolir e respirar.

Quantas vezes colocar o bebé à mama?

As vezes que for possível clinicamente e as vezes que o bebé o desejar. O bebé deverá estar estável, acordado e calmo.

Continue a extrair leite para lhe ser dada por sonda a quantidade que ele necessita e que não consegue mamar por ele. Quando o bebé já tem indicação para se alimentar à mama e o consegue fazer sem se engasgar, extraia o leite mecanicamente após o bebé mamar de forma a manter a produção de leite. Se a mama estiver muito cheia pode ser benéfico extrair um pouco manualmente para tornar a mama mais mole facilitando a pega.

Com tempo a quantidade administrada pela sonda vai sendo diminuída e substituída pelo leite que o bebé extrai da mama.

Amamentar um bebé que nasceu prematuro é um grande desafio mas os benefícios para o seu futuro são muito grandes e com certeza que no final valerá a pena levar o seu filho para casa com amamentação exclusiva.

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Do aleitamento à amamentação do bebé na UCIN – I

Amamentação na UCIN

Ninguém pode amamentar o seu filho! É uma das coisas mais importantes que pode fazer por ele – cuida da sua saúde agora e no futuro.

O leite materno é o alimento mais indicado para o crescimento e desenvolvimento do seu filho. Para o bebé que nasce prematuramente o leite materno é ainda mais vital do que para o bebé de termo. O colostrum, o nome dado ao primeiro leite segregado pela glândula mamária, é importante para proteger o intestino do bebé e protege-lo de infecções  É algo dinâmico, e por incrível que pareça a mãe que amamenta um bebé que nasceu prematuramente irá produzir leite adequado a esse bebé, ao seu bebé e a cada fase do seu desenvolvimento.

O bebé que nasceu prematuramente pode não conseguir ou estar preparado para extrair da mama o alimento necessário para crescer de forma saudável. Nestes casos é alimentado através de soros – alimentação parentérica, através de uma sonda introduzida no estômago ou do copo. No caso de a mãe optar por amamentar, o leite materno é desde logo a primeira escolha. Cada um dos métodos referidos dependem da situação clínica do bebé, da sua idade gestacional e da sua capacidade e maturidade para ser amamentado. Fornecer leite materno ao bebé, isto é aleitar, requer a extracção mecânica de leite. Aleitar o seu bebé é uma das tarefas grandiosas que poderá fazer por ele. Mesmo que ele não esteja preparado clinicamente para receber o seu leite é aconselhado que inicie a estimulação mecânica ou manual da mama logo que possível, até 6 horas após o parto. De início o bebé tomará pequenas quantidades de leite a cada 3 ou 4 horas. Não se preocupe se extrai apenas umas gotas nos primeiros dias. Cada gota será guardada e, logo possível, utilizada para alimentar  o seu filho. Os profissionais de saúde têm consciência da importância deste acto para si e para o seu filho. Peça informações e seja clara reafirmando a sua intenção de aleitar e/ou amamentar.

Benefícios do leite materno:

  • É o melhor alimento para o crescimento e desenvolvimento cerebral;
  • Contém anticorpos que protegem e ajudam o bebé a lutar contra infecções;
  • Está sempre preparado para colmatar as necessidades do bebé ao longo do tempo;
  •  Melhora a densidade óssea;

 Diminuiu a incidência de:

  • Doença e permanência no hospital;
  • Diarreia e vómitos;
  • Infecções dos intestinos;
  • Enterocolite necrotizante;
  • Cólicas;
  • Diabetes e obesidade infantil;
  • Otites;
  • Infecções respiratórias;
  • Alergias e asma;
  • Síndrome de morte súbita do latente;
  • Meningite;
  • Cáries dentárias;

O leite materno é o único alimento indicado para o bebé humano. Fornece centenas de componentes essenciais em especial se nasceu prematuro.

O bebé nascido prematuro necessita ainda mais do leite materno do que o bebé de termo!

O seu bebé necessita de fluidos e nutrientes para fazer face a este grande desafio que é viver fora do útero materno, crescer e desenvolver-se. O primeiro leite produzido parece muito diferente. É muito importante dar-lhe o seu colostrum logo que possível. O colostrum contém anticorpos que protegem o estômago e os intestinos bem como outros factores de protecção. Mesmo as poucas gotas ajudam.

O leite materno contém ácidos gordos de cadeia média e longa – ómega 6 e 3 – importantes para o desenvolvimento das células cerebrais, sobretudo para a sua mielinização. A mielina é uma substância que circunda os neurónios isolando-os. Ela é responsável pela transmissão mais rápida dos impulsos nervosos, um processo importante no desenvolvimento da inteligência. É interessante que a gordura contida no leite materno é muito elevada durante o primeiro ano de vida, altura em que a mielina é mais necessária para o desenvolvimento do cérebro humano.

Como obter o leite materno para oferecer ao seu bebé?

Quase todas as mães conseguem produzir leite. É importante deixar claro que pretende amamentar o seu filho. Os profissionais devem, encetar todos os esforços para que a aleitação e a amamentação seja uma realidade enquanto ele estiver internado na UCIN.

Muitos hospitais têm profissionais devidamente preparados para a ajudar a iniciar e manter o aleitamento materno independentemente da condição do seu filho. Poderá recorrer aos Cantinhos de Amamentação espalhados pelo país e à ajuda dos Conselheiros e Promotores do aleitamento materno! É importante extrair o leite já que é a melhor forma de o alimentar e ajudar a desenvolver-se. Pode ser necessário tempo e esforço extra para conseguir extrair o leite necessário.

Se o seu filho nasceu de parto normal o seu corpo já iniciou a produção de hormonas como a prolactina e a oxitocina para iniciar a produção de leite. O método canguru e a extracção de leite junto do bebé podem ajudar na libertação destas hormonas. Comece a extrair leite logo após o nascimento e nas primeiras 6 horas. Lembre-se que essas pequenas gotas iniciais são muito valiosas.

Pode extrair leite manualmente ou mecanicamente. Procure ajuda imediata. É importante extraia leite mais frequentemente e por curtos períodos de tempo para que inicie a produção.

Pode sentir-se ansiosa e pressionada para extrair o leite suficiente que cubra as necessidades do seu bebé. Não se aflija, de início o bebé precisará apenas de pequenas quantidades de leite. A quantidade de leite que extrai aumentará quanto mais e frequentemente conseguir extrair. Faça do momento de extracção uma rotina diária, relaxe e pense nos benefícios que está a proporcionar. Segurar o seu bebé na posição de Canguru antes de extrair pode ajudar a aumentar a quantidade de leite.

O leite é armazenado pelo pessoal hospitalar, disponibilizado e separado à medida que o seu bebé irá necessitar. Siga as recomendações da unidade relativas à extracção,  acondicionamento e armazenamento do leite materno. Em regra o leite pode ser guardado:

- 24 horas no frigorífico (< 4°);

- 3 meses no congelador.

Este leite necessita de ser cuidadosamente rotulado com o seu nome, data e hora de extracção (consoante as indicações do hospital).

Cuide de si! Beba água, alimente-se bem e descontraia.

Pense que nos primeiros dias poderá ser das poucas coisa que poderá fazer pelo seu filho e a única que só você pode dar nesta fase e no futuro!

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Transporte automóvel do bebé nascido prematuramente

Após a alta hospitalar o bebé tem que ser transportado de forma segura para o seu novo lar. A preparação para a alta engloba a preocupação com o transporte seguro do bebé no automóvel já que as cadeiras de transporte existentes no mercado não estão adaptadas a bebés que nascem prematuramente e que à data hospitalar poderão ter menos de 2500 g de peso.

O Código da Estrada, no artigo nº 55 refere ser obrigatório que:
1 – As crianças com menos de 12 anos de idade e menos de 150 cm de altura, transportadas em automóveis equipados com cintos de segurança, devem ser seguras por sistema de retenção homologado e adaptado ao seu tamanho e peso.
2 – O transporte das crianças referidas no número anterior deve ser efectuado no banco da retaguarda, salvo nas seguintes situações:
a) Se a criança tiver idade inferior a 3 anos e o transporte se fizer utilizando o sistema de retenção virado para a retaguarda, não podendo, nesse caso, estar activada a almofada de ar frontal no lugar do passageiro;
b) Se a criança tiver idade igual ou superior a 3 anos e o automóvel não dispuser de cintos de segurança no banco da retaguarda, ou não dispuser deste banco.
3 – Nos automóveis que não estejam equipados com cinto de segurança é proibido o transporte de crianças de idade inferior a 3 anos.
4 – Nos automóveis destinados ao transporte público de passageiros podem ser transportadas crianças sem observância do disposto nos números anteriores, desde que não o sejam nos bancos da frente.
5 – Quem infringir o disposto nos números anteriores é sancionado com coima de 120 euros a 600 euros por cada criança transportada indevidamente.

Muitos hospitais estão preparados para ajudar os pais no momento da alta através do Programa Alta Segura e de profissionais qualificados. Este apoio é fornecido a todos os pais de bebés que saiam da maternidade ou de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais exigindo a saída do hospital em dispositivo de transporte adequado, sem o qual o bebé não poderá ter alta. Para esta sessão de esclarecimento deverá levar a cadeira que adquiriu e o seu filho. Nalguns hospitais os profissionais deslocam-se ao carro onde poderão verificar a posição da cadeira e os apoios suplementares eventualmente necessários para a segurança do transporte.
A maioria dos sistemas de retenção homologados e existentes no mercado são desenhadas com base nos recém-nascidos de termo e não estão adaptados ao transporte de recém-nascidos nascidos prematuramente e com baixo peso. O tónus muscular e o controlo cefálico do bebé nascido prematuro são menos desenvolvidos colocando em risco acrescido de lesão a coluna cervical no caso de colisão frontal, pela retaguarda, travagens ou mesmo o atrito/oscilações da condução. A sua cabeça é pesada e associado à fraca força muscular e a parte de trás mais proeminente pode ocorrer a flexão exagerada do pescoço, o comprometimento respiratório e o agravamento do refluxo gastroesofágico. Assim o bebé necessita de ir bem aconchegado dentro da cadeira.

Para o recém-nascido ir bem contido, a distância entre o ponto de inserção dos cintos que passam nos ombros e o assento da cadeira não deve exceder 25 cm e a distância entre a inserção do cinto que passa entre as pernas e as costas da cadeira não deve ser superior a 13,7 cm. Por outro lado é aconselhado um ângulo de inclinação da cadeira de 45 graus para os recém-nascidos de termo ou prematuros. Se o assento do banco do seu carro for muito inclinado, poderá ser necessário utilizar uma toalha enrolada debaixo da cadeira (entre o banco do automóvel e a parte de baixo da cadeira). Após ter sido encontrado o plano de inclinação ideal poderão ser necessários apoios laterais da cabeça através de rolinhos feitos com fraldas de pano ou toalhas de modo a que o bebé fique bem centrado e contido no “ovinho”. Pode também ser necessário colocar uma ou duas fraldas de pano enroladas entre as pernas do bebé e debaixo do cinto da cadeira, para fazer enchimento. Não devem ser colocadas almofadas nem outras protecções atrás ou debaixo do bebé, pois podem impedir que a criança fique bem retida contra o fundo e as costas da cadeira.

Esta posição sentada é nova para o bebé requerendo vigilância nos primeiros tempos. Poderá ser necessário monitorizar os sinais vitais do o bebé enquanto está sentado na respectiva cadeira e antes da alta hospitalar para que se possa garantir o ângulo de inclinação ideal de forma a não afectar o padrão respiratório e o ritmo cardíaco. Se no decurso desta avaliação ocorrer alguma alteração da frequência cardíaca, respiratória ou diminuição da saturação de oxigénio, o bebé deverá ser transportado, nos primeiros 2 a 3 meses após a alta do hospital, em alcofa homologada para automóvel . Neste caso o bebé deve ser colocado com a cabeça para o interior do veículo.

Se o prematuro necessitar de monitorização contínua durante o transporte, o monitor deverá ser colocado em local seguro para que não de transforme num projéctil em caso de acidente.

As viagens longas devem ser desencorajadas nos bebés prematuros enquanto não tiverem um bom controlo do pescoço.

Transportar um bebé num veículo sem sistema de retenção homologado é um comportamento irresponsável, que em caso de acidente ou travagem brusca, pode ter consequências fatais, sendo também uma contra-ordenação grave punida por lei com coima e sanção acessória de inibição de conduzir.

Enf. Susana Badalo

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NIDCAP – Cuidados mais amigos do bebé

Se os argumentos científicos que defendem a necessidade de programas como o NIDCAP não são suficientes, então o argumento do reconhecimento do sofrimento quando estamos perante ele poderá fazer a diferença. É uma questão moral e humana de respeito e compreensão. Para quem faz de programas como estes a sua forma de cuidar é um caminho sem retorno. Todos os bebés internados importam, no entanto para aqueles que ficam internados dois ou três meses, a qualidade da sua longa estadia imprime, sem dúvida nenhuma, um cunho fortíssimo no seu futuro. Um bebé não entende a lógica de um internamento, não compreende a dor e o desconforto que passa a sentir, a distância que nasce de quem o confortou e protegeu durante meses no útero materno… É uma realidade que abruptamente faz parte da sua vida e enquanto luta pela sobrevivência vê-se num sítio que nunca conheceu, sentindo sensações completamente novas, avassaladoras e intensas, durante semanas. É como se fossemos tele-transportados para Marte ou Júpiter com tudo o que isso possa acarretar para a nossa sobrevivência e adaptação! A realidade para os bebés prematuros internados apresenta-se desprovida de sentido e justificação, como pedaços de experiências e histórias sem nexo, que lhe causam ansiedade e sofrimento. Um recém-nascido não entende porque têm que lhe esfregar a pele com água, ou desinfetantes… porque têm que lhe picar as veias ou colocar tubos na boca. A realidade das UCIN é esta, muito embora cresça um sentimento de maior compaixão e atenção pelos bebés e suas famílias e se respeitem os seus sinais de dor e desconforto com atitudes clínicas capazes de diminuírem as experiências de dor e desconforto e tratar a dor quando inevitável.

O NIDCAP é um programa que permitiu abrir mentalidades ao mostrar o que os bebés sentem interpretando a sua linguagem muito própria e ao mostrar-nos o que lhes agrada e o que lhes causa desconforto, dor e tristeza. Nessa perspetiva eles passam a ser sujeitos ativos dos seus próprios cuidados e do seu desenvolvimento. Por outro lado abriu as portas aos pais como agentes mobilizadores de experiências positivas consistentes e duradouras de afeto e pertença. Estreitou os laços, quebrou barreiras, deu coragem ao oferecer instrumentos importantíssimos para interagirem e cuidarem de forma a responderem às expectativas de crescimentos dos seus filhos. Permitiu a profissionais e aos pais conheceram as fragilidades dos bebés/ filhos altamente sensíveis e vulneráveis ao ambiente das UCIN e às experiências neonatais adversas e reconhecer potencialidades apoiando os seus esforços para se protegerem, se confortarem e aprenderem. Com estes programas mais amigos do bebé procura-se aumentar as experiências positivas de afeto e conforto defendendo a presença dos pais, a amamentação e o método canguru; pretende-se defender o sono e o repouso aspetos importantíssimos para o crescimento, o desenvolvimento cerebral e cognitivo, e para a reparação dos tecidos e recuperação da doença; pretende-se com estes programas de suporte ao desenvolvimento reduzir ao mínimo os insultos ao desenvolvimento da visão, da audição, do tato, do cheiro ou do gosto, e em último caso da personalidade. No fundo o NIDCAP defende a humanização das relações entre os profissionais os pais e os bebés; defende o toque afetuoso e a individualidade; defende os papéis familiares e a pessoa. Finalmente creio que tornou os profissionais mais felizes porque os bebés passam a estar mais satisfeitos, mais confortáveis e mais estáveis. Não é a tentativa de criar um ambiente o mais parecido com o útero, isso é uma utopia. É a necessidades de criar um ambiente que respeite cada bebé de forma individual, que apoie o seu crescimento e desenvolvimento, em estreita relação com os pais e corrigindo desvios médicos inerentes à prematuridade e à hospitalização. É um todo em sintonia com uma só pessoa, o bebé.

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Dormir dá saúde e faz crescer

Dormir dá saúde e faz crescer

Sono tranquilo

O sono é uma atividade humana vital. Não seria necessário que as pesquisas confirmassem o que a sabedoria popular já nos diz há muito, muito tempo. Por um lado que quem muito dorme pouco aprende, por outro que dormir dá saúde e faz crescer. Assim é, no entanto nas devidas proporções e nas idades recomendadas. No primeiro mês de vida os bebés dormem cerca de 21 horas por dia e á medida que cresce o seu interesse pelo meio ambiente também diminuem as horas de sono e aumentam as horas em alerta tranquilo – a aprender e a comunicar com o ambiente.

O conhecimento da importância do sono vem sobretudo da observação das consequências da sua privação. Muitos estudos têm revelado enormes consequências nefastas para adultos privados do sono como maior incidência de doenças cardiovasculares, aumento da velocidade de envelhecimento e cansaço, baixos níveis de atenção e de tolerância às atividades. A privação do sono REM em ratos desenvolveu alterações múltiplas do seu comportamento bem como diminuição do volume do córtex cerebral e do tronco cerebral.

Os bebés que nascem prematuramente e necessitam de internamento merecem uma atenção especial. Primeiro porque têm necessidade de passar grande parte do tempo a dormir e os seus estadios comportamentais ainda estão a desenvolver-se apresentando alterações súbitas entre os estadios e estadios pouco definidos; segundo porque estão num ambiente – UCIN – que favorece a interrupção do sono, quer pela necessidade de prestação de cuidados médicos e de enfermagem, quer pelo ruído e presença frequente de pessoas e luz; em terceiro porque necessitam de crescer e se desenvolver, atividades em que o sono desempenha um papel muito importante.

O sono divide-se em dois estádios, sono REM e NREM.

Sono REM ou Rapid Eye Movements, ou sono leve, caracteriza-se sobretudo pela presença de movimentos oculares, respiração irregular e movimentos do corpo. Identificado como o estadio do sonho em adultos.

Sono NREM ou Non Rapid Eye Movements, o corpo está relaxado, sem movimentos oculares, alguns pequenos movimento corporais esporádicos e de pouca amplitude, e uma cor da pele pobre acinzenta/ pálida.

Prematuros e bebés de termo apresentam estádios de sono difíceis de distinguir, requerendo uma observação cuidada do seu comportamento. Inicialmente, às 28 semanas de gestação a maior percentagem de sono é sobretudo REM, e á medida que o feto cresce vai diminuindo em detrimento do sono NREM.  À idade de termo o sono REM tem a mesma proporção do NREM. Na idade adulta e à medida que envelhecemos o sono NREM é predominante.

A partir das 28-30 semanas: organizam-se os ciclos de sono REM e NREM e podem claramente observáveis e distinguidos.

O sono REM é importante para desenvolvimento, organização e a maturação cerebral. Movimentos fetais antecipatórios como o respirar, sugar, engolir, esticar e movimentos oculares, ocorrem durante o sono REM e parecem importantes para a execução destas atividades após o nascimento.

Grande parte dos sistemas corporais necessitam de sono REM para se desenvolverem, como do toque, do movimento e posição, do cheiro e gosto, da audição e visão, das emoções e dos comportamentos sociais e da memória. Parece que parte importante do desenvolvimento visual, que até ao nascimento está unicamente dependente da atividade interna fetal, depende do sono REM. Durante o sono REM há um aumento da atividade da retina que poderá estar relacionada com a sua maturação e com o estabelecimento das conexões entre o olho e o córtex visual. Também parece preservar a capacidade de aprendizagem e memória futuras sobretudo auditivas.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM. Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação, permitindo ouvir a voz materna, seguidos de sono REM.

O sono NREM está associado à recuperação dos tecidos lesionados e restabelecimento da doença.

O crescimento físico também depende do sono pois é durante o sono que as hormonas responsáveis pelo crescimento são libertadas.

Por todos estes factos é essencial observar os prematuros e perceber em que estadio de sono/vigília se encontra, preservar os estádios de sono e prestar cuidados, sempre que possível, quando a criança está acordada. Os pais devem observar os seus filhos e assim identificar a melhor altura de interagir com eles.

Os prematuros são muito sensíveis quando dormem acordando facilmente com mudanças do ambiente como alterações da luminosidade, ruídos ou movimentos dentro e à volta da incubadora. O controlo de fatores que podem interromper o sono, REM ou NREM, é essencial em bebés internados, prematuros ou doentes favorecendo a maturação dos estadios e a transição suave e robusta. A dificuldade na permanência em determinado estadio de atenção pode condicionar a indisponibilidade do bebé para aprender e se focar no ambiente propício ao desenvolvimento, como seja na voz da mãe e pai e nas suas faces. Bebés imaturos do ponto de vista dos estadios de atenção tendem a oscilar entre o dormir e o acordar de forma súbita, não permanecendo muito tempo no estadio de alerta tranquilo (propício para as interações sociais e para se alimentar) ou acordando para chorar e ficar irritado de imediato, num limiar muito estreito de integração saudável de estímulos ambientais benéficos.

A articulação entre todos os profissionais de saúde e a ponderação da verdadeira necessidade dos cuidados a implementar são importantes para a salvaguarda do sono, do desenvolvimento, do crescimento, do equilíbrio emocional e do restabelecimento da doença no bebé internado na UCIN.

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O ruído e o desenvolvimento da audição no prematuro

Bebé a "conversar" com a mãe

Os cinco sentidos são a ponte para que o bebé comunique com o mundo exterior, receba informações do ambiente e aprenda. A audição é de grande importância para nós humanos e para vida do bebé. Quando ele nasce prematuro e é internado as condições ambientais alteram-se drasticamente influenciando o desenvolvimento adequado deste e dos outros cinco sentidos.

O desenvolvimento do sentido da audição envolve as duas fases distintas: a formação das estruturas do ouvido interno e externo até às 20 semanas de idade gestacional, e das conexões neurosensorias do ouvido ao córtex auditivo, no cérebro, após as 20 semanas de idade gestacional. A audição encontra-se funcional por volta das 25 semanas contudo a complexa teia que permite receber sons e transformá-los em mensagens neuronais, a descriminação de padrões de fonemas, da carga emocional que podem transmitir, entre outras particularidades do desenvolvimento da criança, prossegue até aos 5-6 meses de idade. Destas, o desenvolvimento coclear, do ouvido médio e do córtex auditivo no lobo temporal são de particular importância para a funcionalidade em pleno da audição, e são todos eles sensíveis a estímulos externos e a práticas que ocorrem no ambiente hospitalar. Estas estruturas requerem a estimulação externa como a voz humana, a música e outros estímulos ambientais benéficos que surgem no dia-a-dia do feto ou bebé.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM (Rapid eye movements). Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação seguidos de sono REM. Fetos expostos a níveis de ruído superiores a 80 db, à televisão, maquinaria ou em salas muito ruidosas e com ausência da voz, apresentam um atraso de 2 meses na aquisição da linguagem. Estas crianças não criaram os circuitos necessários para a aquisição de fonemas, padrões do discurso e de particularidades inerentes à voz materna bem como de outras vozes próximas. Quando o mesmo tipo de som, música ou voz são tocados de forma repetida o bebé acomodar-se-á e deixará de responder.

A voz humana, a música ou outros estímulos ambientais favoráveis beneficiam não só as estruturas associadas à audição mas também contribuem para o desenvolvimento de outras partes do cérebro relacionadas com as emoções e as sensações de medo, alegria, tristeza ou ansiedade, ou seja os estados emocionais que se podem inferir através dos sons. O reconhecimento do tipo de humor, e qualidades emocionais através do que se ouve já são conseguidos por fetos com 32 semanas gestação pelo reconhecimento de padrões sonoros adquiridos.

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais – UCIN

Sabemos que as UCIN são sensorialmente exigentes para bebés doentes, sensíveis e prematuros. Bebés prematuros e recém-nascidos não conseguem descriminar os sons benéficos (a voz da mãe) num ambiente cuja intensidade sonora vai além dos 60 db. Quanto mais ruidoso o ambiente menor a capacidade de ouvirem aquelas frequências necessárias para conectar as células ciliares da cóclea. Ruídos frequentes e altos irão interferir no desenvolvimento auditivo, sobretudo na descriminação de frequências. A estimulação auditiva (voz e a música) deve ocorrer na UCIN para que o córtex auditivo se desenvolva e para que as células cocleares se conectem. O controlo do ruído ambiente onde o bebé se encontra, a correta estimulação através da voz ou da música e a promoção do sono, em especial do sono REM, são essenciais para o desenvolvimento adequado do sistema auditivo.

Para o bebé internado os níveis de ruído na UCIN devem estar abaixo dos 55 db, proporcionando um ambiente confortável e permitindo que o bebé ouça a voz da mãe e de outras pessoas próximas. É a variabilidade e a qualidade dos sons que contribuem para um desenvolvimento adequado do sentido da audição. O controlo do ruído permite também que o sono não seja interrompido onde o cuidado extremo com o controlo de sons abruptos como os alarmes deve ser uma preocupação de todos e sempre. Sons muito altos e abruptos também causam alterações fisiológicas nos prematuros e em bebés doentes e sensíveis com aumento da frequência cardíaca, da tensão arterial, alteração do padrão respiratório e aumento do consumo de oxigénio.

Graven, Stanley N.; Browne, Joy V.- Auditory development in the fetus and infant. Newborn and Infant Nursing Reviews, Elsevier Inc, Dezembro 2008 (187-193).

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