Partilha do leito entre gémeos – Co-bedding

Co-bedding

Partilha do leito entre gémeos

Partilha do leito entre gémeos

Desde a concepção que os bebés gémeos vivem em constante proximidade. Este ambiente partilhado termina com o nascimento sendo mais problemático em bebés que têm que permanecer no hospital e são colocados em berços ou incubadoras separados, privando-os da presença um do outro e da proximidade com a mãe. Para este bebés internados numa UCIN para além da separação o ambiente que os recebe é muito mais exigente e desconfortável que aquele que encontrariam se fossem para casa.

Nalguns hospitais, existe a preocupação em colocar os gémeos juntos favorecendo a co-regulação existente entre eles dentro do útero materno. Esta co-regulação é conhecida através da sincronia dos ciclos de sono-vigília dos fetos gémeos, a cumplicidade dos seus movimentos fetais, ou a constância do ritmo cardíaco ou da tensão arterial de ambos. A proximidade muito estreita que o útero materno proporciona resulta numa relação física através do toque muito chegada contribuindo para uma interdependência psicológica com benefícios afectivos e relacionais importantes que se prolongam por toda a vida. Os gémeos mantêm, em regra, uma relação muito próxima e muito peculiar ao longo da vida resultante desta presença constante e quase simbiótica no útero materno.

Assim será de grande importância manter esta proximidade quando a adversidade da separação e o internamento se impõem. Por outro lado alguns estudos referem a diminuição do número de episódios de apneias, bradicárdias e baixas de oxigénio durante a prática do co-bedding.

Quando estes bebés são internados muitos factores podem dificultar a partilha de leito ou co-bedding como:

- doença e/ou infecção de um dos gémeos ou ambos

- instabilidade fisiológica e térmica de um dos gémeos

- necessidade de apoio ventilatório

- existência de catéteres umbilicais

A proximidade e o contacto íntimo entre gémeos beneficia o conforto, comportamentos de tranquilidade e diminui o stress. Os efeitos fisiológicos bem como psicológicos tornam-se evidentes, tais como:

- estabilidade fisiológica regulando o ritmo cardíaco, respiratório, a oxigenação e a temperatura

- maior aumento de peso

- melhoria do desenvolvimento motor

- diminuiu os períodos de agitação e choro

- diminui o tempo de internamento

Se a separação após o nascimento é prolongada poderá haver uma reacção à partilha do leito de afastamento ou mesmo recusa por parte de um ou dos dois gémeos. É necessário e desejável manter a prática durante o tempo suficiente para que os gémeos se voltem a adaptar à presença um dos outro. O ideal será coloca-los em co-bedding logo após o nascimento ou logo que possível. Passado o período de adaptação, se for o caso, os gémeos desenvolvem comportamentos de aproximação tentando abraçar-se, tocar-se, sugando os dedos ou mãos um do outro e dormindo tranquilamente. Nesta fase poderão beneficiar da presença um do outro por longos períodos de tempo.

A partilha do leito é o prolongar de um estímulo/presença para o qual os bebés estavam acostumados no útero facilitando a transição entre o ambiente intra-uterino e o ambiente das UCIN. Parece favorecer o desenvolvimento global dos bebés sobretudo em bebés prematuros e/ou hospitalizados.

Consulte a equipa de saúde sobre a possibilidade os seus filhos gémeos partilharem o leito durante o internamento. A partilha do colo ou Canguru também poderá ser feito sobretudo quando só um dos pais pode estar na UCIN e tenta mimar ambos os bebés ao mesmo tempo. Este procedimento beneficia o bem-estar emocional da mãe ou pai, pois muitas vezes sentem-se divididos na hora de pegarem num ou noutro bebé.

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Posicionamento do bebé prematuro na UCIN

Posicionamento, conforto e desenvolvimento do prematuro

O posicionamento do bebé na UCIN interfere com o conforto e o seu desenvolvimento. Envolve todas as actividade que permitem manter o conforto, proteger o desenvolvimento dos músculos, das articulações e dos ossos, potenciam movimentos coordenados e suaves e as competências auto-regulatórias, e apoiam a recuperação clínica do bebé¹.

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Decúbito lateral com os braços e as pernas dobrados juntos do corpo, mãos junto da boca e na linha média

Postura fisiológica de flexão

O bebé que nasce a termo adopta uma postura fletida com movimentos orientados à linha média(uma linha imaginária que divide o corpo em dois, e passa pelo meio dos olhos e umbigo), quer dos braços quer das pernas. Esta postura resulta da maturação cerebral, da posição fletida e apertada as paredes do útero  oferecem, em especial no final da gravidez, bem como dos movimentos fetais contra as paredes do útero e no líquido amniótico, e do recém-nascido e contribui para moldar as articulações e os movimentos mais ou menos coordenados e suaves. A postura em flexão, ou chamada de fisiológica, é importante na optimização do desenvolvimento cerebral, permite a conservação da temperatura corporal, a adoção de comportamentos de auto-regulação, o controlo dos movimentos, a orientação na linha média, e favorece a aquisição de competências de coordenação bilateral, mão boca, o controle da cabeça, o gatinhar e o sentar.

O bebé prematuro e a gravidade

Para o bebé que nasce prematuro as experiências intra-uterinas de contensão, de flexão e movimentos confinados às paredes elásticas do útero são interrompidas e a gravidade, a falta de apoio, de força muscular e a imaturidade do Sistema Nervoso Central induzem a aquisição de posturas de extensão dos braços e pernas incorrendo em alterações do comprimento das fibras musculares, do desenvolvimento das articulações e de movimentos e posturas anómalas. O bebé que nasceu prematuramente pode tentar levar as mãos à face e à boca, tentar acalmar-se e regular-se mas necessita de um grande esforço e gasto de energia.  Eles tendem a ficar na posição em que foram deixados, mesmo que lhes cause desconforto, sujeitos à força da gravidade que dificulta qualquer tentativa de se confortar e aninhar. As condições que lhe são oferecidas como superfície plana da incubadora e ausência barreiras não o favorecem.

Os bebé que nascem antes do tempo necessitam assim de ajuda para adquirir a postura de flexão através do posicionamentos adequados com apoio dos segmentos corporais com a criação de barreiras artificiais. Estas barreiras devem permitir oportunidades para que o bebé possa agarrar, ou chutar e recolher as pernas exercitando músculos e articulações, atividades que exercia no útero materno. Por outro lado o bebé contido e em posição de flexão sente-se mais seguro e aconchegado, favorece o descanso e o sono.

É importante planear com a equipa a melhor forma de ajudar o bebé na utilização de diversos recursos para o posicionamento. A existência de fios, tubos ou o estado clínico são factores relevantes e que podem condicionar o posicionamento em flexão e o recurso a barreiras. Alguns recursos como ninhos, mantas ou rolos feito com toalhas ou mantas, podem ajudar a criar barreiras, a fornecer contenção e a aconchegar ao bebé. Os benefícios poderão ser ponderados com a equipa de saúde em função dos eventuais riscos.

Princípios do posicionamento do bebé na UCIN

- para descansar ou executar um procedimento clínico:

Assegurar o alinhamento corporal promovendo a flexão e o apoio do corpo e segmentos corporais (pernas, braços e cabeça) do bebé através da contenção suave com as mãos ou mantas. Independentemente das barreiras usadas elas devem permitir que o bebé se mova dentro das barreiras, sem restringir ou apertar.

As mãos do bebé devem estar livres, junto da face/ boca, viradas para dentro (palma da mão em contacto com a face, por exemplo) favorecendo a orientação na linha média,  a exploração das mãos e da área à volta da boca, a sucção e auto-consolo (chamados de comportamentos auto-regulatórios). Manter as pernas dobradas gentilmente, juntando as solas dos pés (sola com sola) sobre o abdómen, junto do umbigo. Não forçar quando se ajuda o bebé a dobrar as pernas, sentindo o bebé a relaxar. Alguns fetos estavam habituados a cruzar as pernas encaixadas uma na outra sobre o abdómen, sobretudo no final da gravidez quando o espaço escasseia. Estes bebés relaxam nesta posição. Ao ajudar o bebé a adquirir esta postura de flexão das pernas iremos facilitar a adquirir competências para mais tarde se sentar e gatinhar. Evitar a posição de sapo ou abdução e rotação externa da anca com as pernas abertas sobre o leito, sem apoio. Evitar fraldas demasiado grandes que dificultam a flexão das pernas ou que favorecem a abertura exagerada das pernas (o acetábulo, ponto onde o fémur de encaixa na anca está em formação, e em bebés muito pequenos é ainda muito plano). Estudos referem que bebés enrolados/contidos suavemente têm melhor desenvolvimento neuromuscular que os que não foram sujeitos a contenção².

Sono tranquilo

Bebé aninhado

Posicionamento e alternância de posição

A alternância de posição é desejável evitando-se lesões por pressão e alterações posturais e dos ossos como a moldagem inadequada da circunferência da cabeça: plagioencefalias.

Todos as posições são possíveis, no entanto algumas, como o decúbito dorsal, ou de barriga para cima, podem ser mais utilizadas numa fase em que o bebé está muito doente, permitindo uma melhor observação. Contudo esta posição favorece a perda de calor e energia com agravamento da dificuldade respiratória e do refluxo. O bebé tem mais dificuldade em controlar os movimentos, em se auto-regular e manter os braços dobrados junto do corpo e as mão da face devido à acção da gravidade. O apoiar dos ombros é importante permitindo uma ligeira flexão para a frente evitando assim a retração e adução da articulação do ombro (escapular). Esta estratégia de apoio dos ombros pode ajudar o bebé a manter as mãos junto da face e do corpo.

A posição de lado – decúbito lateral – parece favorecer melhor os esforços do bebé em se acalmar, confortar e manter aninhado, pois ele consegue por si só fletir o tronco, dobrar as pernas e os braços, mantendo as mãos na linha média, junto da cara ou boca e favorecendo também o contacto visual (ver fotografia acima). Em lateral esquerdo pode reduzir os episódios de refluxo, e em lateral direito melhora a digestão com um esvaziamento gástrico mais rápido.

O decúbito ventral, ou de barriga para baixo, parece favorecer a recuperação respiratória e é utilizada quando o bebé tem dificuldade respiratória. Favorece o repouso, limita os movimentos corporais e os bebés tendem a chorar menos. Neste caso o bebé deve ser deitado sobre um rolo que permita a flexão anterior dos ombros (de forma a que não fiquem espalmados contra o colchão) apoiando a cabeça e o baixo ventre (ao evitar a posição de sapo). O decúbito ventral permite que o bebé fortaleça os músculos do pescoço e costas para que mais tarde se consiga sentar e andar numa posição erecta correta.

Contensão suave em bebé ventilado e que necessita de estar exposto

Contensão suave em bebé ventilado e que necessita de estar exposto. Mão na face,e pés contra as barreiras da manta e ninho

Posicionamento e o desenvolvimento de competências futuras

- Não apertar, não conter ou prender em demasia, apenas oferecer barreiras contra as quais o bebé poderá levar os pés, esticar levemente as pernas e voltar a encolher. A preensão com a planta do pé é um reflexo inato, em que ao tocar-se a planta do pé o bebé dobra os dedos e parece agarrar o objeto. Este movimento está presente até aos 9 meses de idade e interfere com a capacidade de se pôr de pé e com a aquisição do equilíbrio.   Se seguro o bebé poderá ser tapado, sobretudo até à zona do abdómen a fim de oferecer barreiras também por cima aos pés e pernas, como se se tratassem das paredes uterinas.

- Proporcionar algo que o bebé possa agarrar assegurando a estimulação do reflexo palmar: uma manta, as orelhas de um boneco ou até rolinhos para as mãos. A capacidade de apreender com a palma da mão é um reflexo inato e que se mantém até aos 4 meses. Interfere com a capacidade de apreender e soltar objetos e constitui um patamar importante no desenvolvimento do bebé, na exploração de objetos e na exploração do seu próprio corpo.

- Oferecer oportunidades de estimulação vestibular (o sentido do equilíbrio) através do embalar ou balouçar, simulando o embalar do líquido amniótico. O embalar do corpo do bebé na incubadora, de forma ritmada para lá e para cá, na posição de flexão, ou o recurso a cadeiras de baloiço contribuem para o desenvolvimento do reconhecimento da propiocetivo (noção que temos da nossa posição e da orientação dos membros) e de orientação espacial.

Sempre que seja necessário movimentar o bebé fazê-lo de forma suave, contendo as pernas e os braços e rodando em vez de levantar. Pequenas oscilações em altura podem perturbar o bebé e interferir na estabilidade fisiológica.

- Pode ser útil colocar uma almofada de gel debaixo da cabeça a fim de evitar a moldagem do cabeça com alongamento exagerado condição que pode acontecer sobretudo nos bebés que nasceram muito cedo. Esta moldagem é favorecida se o bebé é deitado frequentemente de lado, podendo resultar num afastamento do olhos e dificuldades visuais futuras como a focagem de objetos.

- A quando do início da alimentação oral o bebé deve, nos primeiros tempos, estar também contido com as pernas junto do corpo e os braços junto da face, melhorando o tónus superior, sobretudo do pescoço, importantes para a sucção e deglutição. Favorece a concentração do bebé, tranquiliza e permite uma melhor coordenação motora. O biberão deve ser dado de lado.

Independentemente da posição – de costas ou de lado – os segmentos corporais do bebé devem ser apoiados pelo menos até às 35 semanas de idade gestacional ou quando o bebé adquiriu a capacidade de se enrolar sobre si mesmo e se confortar.

Antes da alta, uma a duas semanas, o bebé deve ser deitado de costas, sem apoios para que se habitue à posição em que deve dormir em casa, e todos os apoios, rolos ou almofadas devem ser retirados (ver Sindrome de Morte Súbita do Latente).

Referências bibliográficas

¹Vergara E, Bigsby R (2004) Developmental and terapeutic interventions in the NICU. Paul H. Bookes Publishing

²Bauer K (2005) Effects of positioning and handling on preterm infants in the neonatal intensive care unit, in Research on Early Developmental Care for Preterm Neonates. John Libbery.

Basso Graciela (2016) Neurodesarrollo en Neonatología: Intervención ultratemprana em la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Panamericana.

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Bebés prematuros: pais prematuros

Promoção da vinculação na UCIN

O nascimento prematuro ocorre, na maioria das vezes, sem aviso prévio e surge como uma ruptura na estabilidade familiar por ser muitas vezes uma incerteza tornando os pais também pais prematuros. A incerteza aumenta quando o bebé tem que ser internado e é muito pequenino, e a necessidade de ajustamento familiar revê-se na realidade de um internamento e da constatação de dias, semanas ou meses numa UCIN. Nestes casos e em casos de parto emergente, os bebés que o necessitam são imediatamente transportados para as Neonatologias ou para as Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais para vigilância ou para apoio às suas funções vitais.

Não é possível prever que tipo de apoio um bebé nascido antes do tempo irá necessitar. Depende de muitos factores, embora os mais pequenos e imaturos quase de certeza que necessitarão de mais atenção e de cuidados mais complexos.

Independentemente disso o internamento é, na maioria das vezes, uma realidade desconhecida para os pais no entanto as UCIN e as suas equipas multidisciplinares estão preparadas para os receber e ajudar já que também eles são prematuros.

Para muitas unidades, e no quadro actual dos cuidados neonatais mais globais e humanos a presença dos pais é dos aspectos mais importantes. Cuidados Centrados  na família – CCF – é o nome dado às estratégias empreendidas em serviços hospitalares que reconhecem a família como o factor mais constante da vida de uma criança e indispensável para um desenvolvimento harmonioso  Por esta razão os CCF são cuidados construídos em parceria com os pais envolvendo-os logo que possível nas actividades diárias do bebé como os de higiene, alimentação, conforto e afecto.

O bebé prematuro necessita de leite materno e do corpo da mãe ou do pai.

O bebé necessita da tecnologia para sobreviver, mas só os pais, a mãe, o seu cheiro, a sua voz, o sabor do leite materno, o seu calor e o bater do seu coração permitem ao bebé integrar de forma saudável a nova realidade na UCIN. Estes estímulos trazem segurança, sentido de pertença e o relembrar de muitos estímulos que constituir a realidade que viveu no útero materno.

A maioria das unidades no país têm as portas abertas para os pais entrarem sem restrições. O apoio dos médicos, enfermeiros, psicólogos ou assistentes sociais ajudam os pais a incorporar-se na equipa e a oferecer ao seu filhos aquilo que eles esperavam dar alguns meses, semanas ou dias mais tarde.  Com profissionais sensíveis os pais rapidamente podem-se ocupar dessas actividades tão genuinamente paternas de entrega, amor e dedicação. As rotinas hospitalares podem a pouco e pouco integrar  a sua presença, o seu afecto e o seu tempo, sem pressa, para cuidar com grande atenção das necessidades do bebé prematuro. Alguns hospitais oferecem acomodação para o casal, ou só para a mãe, dentro ou fora das instalações hospitalares, sobretudo para pais que moram longe, em beneficio do tempo de partilha com o bebé. A legislação contempla a mãe com refeições gratuitas até 40 dias após o parto. Este período pode ser prolongado ou extensível ao pai caso esteja isento do  pagamento de taxa moderadora.

O apoio da Psicologia pode ser solicitado. Em muitas unidades é inerente aos cuidados ao prematuro e a vinda da psicóloga uma realidade diária para acompanhamento dos pais.

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O toque e a massagem na UCIN: reinventar o toque em bebés prematuros

Contacto pele-a-pele

O ambiente da UCIN pode ser muito exigente sobretudo nas mensagens que pode passar através do toque. é importante reinventar o toque em bebés prematuros através de estratégias positivas de toque e massagem.

Logo que possível os pais devem e podem exercer aquilo que melhor sabem e querem dar: amor. O toque é uma forma de o transmitir e os profissionais têm que ajudar os pais a ultrapassar os medos e os obstáculos físicos como a incubadora ou os tubos e fios, favorecendo o estreitamento dos laços afetivos e o processo de vinculação.

Todos os pais sabem como tocar nos seus filhos, mas do simples toque à massagem pode levar algum tempo. Sejam pequeninos ou recém-nascidos robustos, o ambiente da unidade, a situação clínica e os muitos tubos e fios podem dificultar a expressão de carinho e amor. Ainda assim, para muitos pais são obstáculos perfeitamente ultrapassáveis quando o que importa é oferecer amor, sentir e dar a entender ao bebé que estão presentes e que os amam acima de qualquer coisa. Para outros há que reinventar o tocar num enquadramento que nunca esperavam encontrar entre si e o seu bebé.

O tato é o primeiro sistema sensorial a estar maduro durante a gestação constituindo a primeira ponte entre o embrião e o meio envolvente. Quando um bebé nasce, e para os prematuros também, é através do toque que recebem as primeiras informações do mundo extra-uterino.  A pele funciona então como um interface importante com o mundo exterior recolhendo sensações positivas e negativas. Mesmo a dormir o cérebro recebe informações permanentes através da pele como sensações de frio, quente, dor, conforto, desconforto, amor e afeto, bem como a separação e a solidão. Podemos relaxar ou sentir a presença de quem nos toca.

Para um bebé que nasce prematuro ou doente e que  necessita de intervenção médica existem um sem número de cuidados que envolvem a preocupação primordial com a sua sobrevivência não sendo difícil de perceber que, para eles, a emergência de manter as funções vitais pode apenas significar que o seu primeiro contacto com outro ser humano fora do útero materno pode ser muito doloroso e até violento. De início todas as atividades centram-se em cuidados de manutenção das funções vitais como a inserção de tubos e catéteres, a colheita de sangue, ou a administração de medicamentos. Este tipo de manipulação tende a ser mais frequente quanto mais pequeno, frágil e instável é o bebé. Por ventura seriam estes os que mais beneficiariam de momentos de tranquilidade! Gradualmente estes bebés, cujas experiências positivas de calma e afeto são pouco frequentes, começam a reagir de forma menos positiva ao toque e há presença do outro. Experiências repetidamente dolorosos e desconfortáveis aumentam as reações de recusa e afastamento tornando o bebé mais sensível e apreensivo quer às várias experiências táteis,  mesmo a interações social e afetivas de carinho dependentes do toque. É um bebé que se estica e fica tenso mal sente o toque, choraminga, queixa-se e mantém os olhos fechados como que querendo afastar quem lhe toca e cortar o contato. Por este fato qualquer experiência menos positivas deve ser antecedida, intercalada e acompanhada por experiências de relaxamento, de toque com afeto e que alivie as tensões negativas dos cuidados mais exigentes. Este toque tem que necessariamente responder ao que o bebé sente e não ser demasiado. Muitas vezes o bebé está muito doente ou demasiado sensível ao toque e rotinas de massagem podem agravar ainda mais a sua intolerância.

O toque positivo¹, nutritivo² ou afetivo é um tipo de toque com a intenção de alíviar, relaxamentar, e de transmissão de afeto e calma. Por este facto reveste-se de uma importância vital, tão vital como as intervenções médicas e a tecnologia de suporte das funções vitais. Existem autores que referem diversos efeitos benéficos  deste tipo de toque afetivo e da associação da voz tranquilizadora dos pais. Estes benefícios centram-se na redução de tensões, de sinais de stress e de irritabilidade e que, quando integrados no dia a dia do bebé podem ter um impacto no desenvolvimento do bebé.

Em algumas unidades os cuidados são prestados tendo como pano de fundo o Positive Touch®. Através deste programa os pais aprendem a tocar no filho, a conhecê-lo e a responder às suas necessidades e a perceberem que o bebé precisa tanto da sua presença como dos profissionais da unidade. O toque quente e carinhoso ajudará sempre e de certeza o bebé a acalmar e sentir-se melhor. O toque positivo -  Positive Touch® (Cherry Bond, 2008)– torna-se assim uma atividade indispensável na tentativa de compensar o desgaste e o desconforto imprimido pelos cuidados menos sensíveis  ou de apoio à vida. Exige respeito pelo bebé ao pedir permissão para tocar, ao associar aos cuidados movimentos delicados, ao responder aos sinais do bebé que comunicam como ele se sente, e ao fornecer sempre um apoio afectivo através do próprio toque e da associação de palavras de conforto. Significa que a cada passo o bebé precisa de sentir que algo de bom lhe vai acontecer; que apesar da dor e do desconforto alguém o vai confortar, acarinhar e aconchegar.

Massagem na UCIN

Existem outras formas de oferecer experiências táteis positivas e apoiar o processo de restabelecimento da doença respeitando a sensibilidade do bebé: o colo, o canguru e o pousar das mãos. É possível que nos primeiros dias não seja exequível que o bebé vá ao colo. Contudo o abraçar, acarinhar, confortar e massajar o bebé na incubadora podem ser ponderados.

Os pais devem estar disponíveis, a unidade calma e o bebé recetivo. Quando os bebés são prematuros ou estão doentes eles podem manifestar uma grande sensibilidade e fragilidade a estímulos como o toque. A sucessão de intervenções clínicas, muitas delas dolorosas, pode agravar ainda mais as manifestações de desconforto e mesmo recusa. Os profissionais podem ajudar os pais a perceber os sinais de desconforto e a guiar os seus esforços na introdução das rotinas do toque positivo e da massagem.

 Prepare-se e massaje o seu bebé

O toque deve ser introduzido gradualmente de forma gentil e respeitando os sinais do bebé. Os pais devem transmitir tranquilidade relaxando por uns momentos em silêncio junto da incubadora: aqueça as mãos e respire fundo várias vezes.Depois pode pousar suavemente as mãos em concha envolvendo e abraçando o corpo do bebé, uma no tronco ou pernas, e a outra na cabeça. Observe a reação do bebé, e sinta-o a relaxar debaixo das suas mãos. Depois as mãos podem alternar outras zonas do corpo deixando sempre espaço para que o bebé relaxe. Durante algum tempo este pousar das mãos pode ser o único toque que o bebé permite (isto é que não sinta como desconfortável ou recuse). Tranquilize o bebé associando a voz, acalmando-o, dizendo que estará sempre com ele e que está ali para o ajudar, que em breve tudo passará e irão para casa. Ter em atenção que existem áreas do seu corpo em que o bebé poderá ser mais sensível e rejeitar o toque, sobretudo áreas onde sofreu dor e desconforto: o peito onde são usualmente colados os sensores para monitorização da função cardíaca, os braços ou pernas onde muitas vezes são colhidas amostras de sangue e colocados os soros, ou a cara onde são colados tubos e sondas. Estas áreas podem necessitar de mais tempo, mais atenção e mais gentileza. Nestas áreas só o pousar das mãos pode desencadear reações de afastamento. Respire fundo e diga-lhe que sabe que houve momentos de grande dor mas que ele é forte e juntos vão ultrapassar estes momentos. Relaxe, aqueça as mãos e aproxime-as do seu corpo em forma de concha, ou da área mais sensível, sem tocar e aguarde, transmita apenas o seu calor, paz e amor. Depois pouse gentilmente as mãos e envolva o membro ou a área, sem qualquer outro estímulo (sem falar). Pode balançar suavemente o peito ou tronco ritmadamente de um lado para o outro, em movimentos de pouca amplitude e sinta-o a relaxar. Envolva individualmente uma perna ou um braço nas mãos e oscile para cima e para baixo. São movimentos de relaxamento, suaves com o ritmo do bater do seu coração e ajudam a aliviar tensões, dor ou desconforto em zonas muito manipuladas ou picadas, ou onde foram retirados adesivos. Muitas vezes, durante os procedimentos, é suficiente colocar uma mão em concha envolvendo a sua cabecinha e oferecer um dedo para que o bebé agarre, se sinta mais confortável, apoiado e seguro. Durante a intervenção ou os movimentos de embalar não abandone outras áreas do copo, aconchegue-as junto do corpo do bebé com a ajuda de uma mantinha ou de rolos ou almofadas de posicionamento.

Sempre que quiser retirar as mãos, pare o movimento, relaxe as mãos sobre o corpo do bebé. Primeiro pense que as vai retirar ainda antes de iniciar o gesto, e suavemente retire as mãos de cima do corpo do bebé. Substitua as mãos por uma mantinha para aconchegar a pele nua e para que o bebé se sinta mais confortável.

Ao fim de algum tempo esta rotina diária pode dar lugar a movimentos de massagem mais complexos sobretudo em áreas menos sensíveis como as costas. Existem técnicos nos hospitais ou na comunidade que podem ajudá-lo a compreender melhor estas técnicas e a ensinar-lhe rotinas de massagem. Procure sempre profissionais devidamente credenciados (por exemplo da Associação Portuguesa de Massagem Infantil – APMI). Os profissionais do serviço podem ajudá-lo com os fios e o equipamento, a posicionar o bebé e a interpretar alguns sinais e comportamentos, bem como os dados apresentados no monitor relativos a algumas funções vitais importantes durante a massagem.

Caminhar na planta do pé – APMI

Método Mãe Canguru e o abraço

O canguru é outra forma de contacto pele a pele, de partilha de amor e carinho. Pondere com os profissionais qual a melhor altura para pegar ao colo ou colocar na posição de canguru e faça-o diariamente. Pesquisas recentes evidenciam efeitos benéficos no desenvolvimento cerebral de bebés que estiveram em canguru todos os dias durante varias horas³.

Quando o bebé não pode vir ao colo o colo na incubadora pode ajudá-lo. Inicie como anteriormente aquecendo também o antebraço que der mais jeito. Introduza o braço dentro da incubadora afastando rolos ou manta. Pouse o braço envolvendo o bebé desde a nuca, pousando a mão em concha, até ao rabinho (aninhado na curva do cotovelo). Com a outra mão ofereça um dedo para que ele possa agarrar, sente-se e relaxe. Deixe-o dormir ou fale com ele, cante.

Ofereça calma, segurança e amor

Esteja presente o máximo de tempo possível sobretudo durante os cuidados mais exigentes, ponderando a sua presença com a equipa de saúde. Existem alguns cuidados em que não vai ser possível estar. De qualquer forma ajude o seu filho a relaxar antes, durante (quando possível) e após. Trabalhe em sintonia com os profissionais. Por exemplo quando se muda o sensor de oxigénio, de um pé para o outro, afague o pé de onde o sensor foi descolado envolvendo-o na mão quente e deixe o bebé relaxar. O mesmo em áreas onde o bebé foi picado dizendo que já passou.

Estes momentos permitem ao bebé perceber que alguém lhe oferece um toque diferente, que apesar do desconforto alguém lhe dá tranquilidade e o ajuda a recuperar.

O bebé pode não saber o que lhe diz mas reconhece a sua voz e percebe através do tipo de toque ou da entoação da voz que alguém o protege e vai desejar mais e mais que esteja presente e o presenteie com estas manifestações de disponibilidade e amor incondicionais. Só os pais sabem efectivamente disponibilizar este tipo de experiências de amor e carinho. Esteja presente. Não tenha receio de lhe tocar, mesmo a dormir. Sente-se confortavelmente ao lado da incubadora, relaxe, aqueça as mãos e pouse as mãos sobre o seu corpo. Observe. Aguarde. Enamore-se e deixe-o dormir. Os pais de bebés prematuros têm o privilégio, de ver crescer os filhos fora da barriga da mãe de conhecê-los antes do tempo e de lhe oferecerem amor de forma direta numa fase tão precoce da vida fetal.

¹ Positive Touch, Cherry Bond.

² Nurturing Touch, IAIM.

³ Natalie Charpak

 Contactos:

www.iaim.net

www.apmi.org.pt

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A ida para Casa

À medida que o bebé se torna maior e mais forte aproxima-se a hora de ir para casa.

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A ida para casa é vivida com grande expectativa, às vezes, ansiedade e medo. A alegria que os pais sentem por finalmente terem o seu filho em casa envolve também os receios de terem de cuidar dele sozinhos. A unidade de cuidados intensivos é um local onde os bebés estão em permanente observação e onde os pais obtêm ajuda e apoio a todo o momento, 24 sobre 24 horas. Muitas unidades preparam a ida para casa desde muito cedo ao incentivar a que gradualmente os pais se sintam autónomos e capazes de responder às solicitações do bebé.

Preparação para a alta: coisas que não pode esquecer!

- Inscreva o seu filho no Centro de Saúde e dê conhecimento à equipa de saúde da sua Unidade de Saúde Familiar, ou médico de família.

- Procure um Pediatra, se for o caso, e marque a primeira consulta. A vigilância de saúde pode ser feita no centro de saúde. Esta primeira consulta deve acontecer ainda durante a primeira semana após a alta. Se o bebé nasceu muito prematuro ele necessitará de continuar a vir ao hospital, à consulta externa ou centro de desenvolvimento para vigiar o seu crescimento e desenvolvimento. Neste caso os profissionais da Neonatologia marcarão as consultas.

- Se o bebé nasceu muito prematuro ou tem necessidades especiais, peça uma reunião com a equipa da Neonatologia para preparar a ida para casa e antecipar a necessidade de cuidados especiais, a aquisição de equipamento ou medicamentos especiais.

- Assegure-se que o bebé recebeu as vacinas exigidas.

- Se o bebé nasceu antes das 30 semanas de idade gestacional assegure-se que teve alta da oftalmologia, e se não quando deverá ir a uma nova consulta.

- Assegure-se que o seu bebé fez os testes auditivos e pergunte se necessitará de voltar e quando.

- Assegure-se que no dia da alta leva consigo o Boletim Individual de Saúde onde deve constar o relatório médico do internamento, o Boletim de Vacinas e as receitas para medicamentos ou para adquirir leite se for o caso.

- Obtenha informações sobre o RSV (Vírus Sicial Respiratório) e a época do ano mais susceptível para o bebé adquirir a infeção e como o proteger.

- Pergunte ao pessoal da unidade se pode ficar uma ou duas noites na unidade e cuidar do seu bebé durante a noite para o conhecer melhor (se isso nunca aconteceu), antes da alta.

É importante refletir sobre o seguinte, o seu bebé é ainda muito sensível e frágil (isto continua a ser verdade mesmo para os que já atingiram a idade gestacional de termo – 40 semanas). A ida para casa é para ele também um desafio. Ele tem que se habituar ao novo ambiente com cheiros, sons e rotinas pouco familiares e ajustar e continuar a amadurecer os padrões de sono e vigília.  O bebé poderá continuar a precisar de ser mantido junto de si, enquanto se torna mais forte. Esta necessidade pode ser maior do que o que pensaria já que poderá acalmá-lo melhor junto do seu corpo ao sentir o seu odor familiar, toque e o som do seu coração. Ficará impressionada com a atenção que ele vai precisar! Peça ajuda para as compras, cozinhar, arrumar a casa e a roupa e ajudar com os outros filhos se for o caso, para que continue a concentrar-se no seu filho.

Dê tempo a que o bebé se habitue à nova casa e peça aos familiares e amigos para virem algum tempo depois da alta, sobretudo em épocas de gripes e constipações. Ele, por ser pequeno, continua vulnerável a infeções.

Ajudar o bebé em sua casa

  • Sono

Pergunte á equipa que cuidou do seu filho como era ele durante a noite. É comum os bebés acordarem várias vezes de noite, padrão que  ir-se-à regularizar alguns meses depois. Ele pode estar ainda a aprender a ignorar sons que perturbam o sono e mexer-se frequentemente quando está a dormir, abrir os olhos, choramingar e emitir sons vocais. Observe-o antes de o levantar do berço, preserve o sono. Não se esqueça que o sono é importante para o crescimento e desenvolvimento cerebrais!

O seu quarto é o melhor lugar para o bebé dormir nos primeiros meses. Mantenha o quarto escuro à noite e deixe-o acostumar-se à luz do dia, de dia, enquanto dorme. Escuro à noite e luz do dia de dia irá ajudá-lo a adquirir os padrões de sono/alerta nos próximos meses – ritmos circadianos.

Certifique-se que a temperatura ambiente se mantém estável e agradável.

  •  Alimentação

O padrão alimentar é outra actividade que pode não ser regular. Inicialmente pode ter sido aconselhada a acordar de noite para alimentar o seu bebé, especialmente se teve alta muito pequenino e com necessidade de aumentar de peso de forma consistente. Nos primeiros dias o bebé pode estar mais rabugento e querer comer mais vezes. Vai leva tempo até que ele durma longos períodos à noite. Quando começar a aumentar de peso mais regularmente pode tentar espaçar as alimentações à noite.

Pontos a reter:

- Peça informações detalhadas aos profissionais da unidade sobre a alimentação do bebé em casa, caso não seja leite materno.

- Se estiver a amamentar armazene algum leite em casa. É importante  manter o suprimento de leite materno extraindo leite após as refeições até o bebé estar forte o suficiente para esvaziar todo o peito.

- Bebés que nasceram prematuros podem necessitar de suplementos alimentares ou leites especiais. Assegure-se que tem os suplementos em casa e devidamente acondicionados. Em regra não devem misturar-se com o leite pois podem dar mau sabor.

Estes suplementos podem ser vitaminas, cálcio ou ferro, que permitirão um crescimento mais equilibrado.

  •  Novas experiências

Para bebés que nasceram prematuros as novas experiências podem ser muito exigentes e muitos beneficiam de de um ambiente calmo e de cuidados sensíveis. Um ambiente calmo ajuda-o a adormecer, a dormir mas também a acordar e a ter força para se alimentar.

Os órgãos dos sentidos, e o cérebro estão a desenvolver-se rapidamente. A pouco e pouco será visível um interesse maior pelo ambiente. Vá oferecendo experiências ao bebé, sobretudo a interação cara a cara, cantigas e conversas mais e mais longas. Esteja atenta se os estímulos que introduz o deixam rabugento ou cansado, quando ele os evita ao afastar os olhos ou ao fechar os olhos e parecer adormecer.

Pesquisas recomendam que evite sons de fundo constantes como a televisão ou o rádio.

  •  Crescimento e desenvolvimento

O bebé continuará ligado à unidade através de equipas de visita domiciliária ou  através da equipa da consulta de desenvolvimento- médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicóloga e assistente social.

Se for o caso do seu filho, a equipa da unidade irá explicar-lhe o plano de consultas de desenvolvimento o que pode apenas significar o início de idas frequentes e prolongadas no tempo, ao hospital ou a centros de apoio ao desenvolvimento.

Bebés que nascem antes do tempo podem precisar de apoio especializado. As condições ambientais que as unidades hospitalares oferecem parecem não constituir locais perfeitos para que o seu desenvolvimento se processe de forma mais adequada. Existem desvios no desenvolvimento cerebral, sensorial e motor com implicações muitas vezes importantes no crescimento e desenvolvimento global do bebé, quer a nível motor, do desempenho cognitivo, quer social, quer psicológico e mesmo emocional.

As consultas de desenvolvimento pemitem acompanhar de perto o desenvolvimento cerebral e motor do bebé, corrigir desvios, potenciar capacidades e desenvolver outras necessárias às actividades de vida diárias actuais e no futuro do bebé, como o agarrar, o gatinhar, o andar ou mesmo falar, ler e concentrar-se. Em regra este acompanhamento estende-se até aos 7 anos, pelo menos, altura em que entram na escola.

Preparar a casa para o bebé com necessidades médicas especiais

Alguns bebés podem apresentar ainda algumas sequelas da prematuridade com alterações fisiológicas importantes e continuar a necessitar de apoio médico e tecnológico de suporte a algumas funções vitais como a terapia com oxigénio em casa ou alimentação especial.

 - Discuta com a equipa de saúde a necessidade de equipamento ou matérias especiais que o seu bebé possa necessitar.

- Aprenda a funcionar com equipamento que possa necessitar em casa e leve a informação necessária a quem recorrer no caso de necessitar de ajuda.

- Saiba como e onde adquirir mais equipamento ou materiais quando necessitar.

 

 Segurança

- Adquira uma cadeira própria para transporte do bebé com redutor adequado. Existem hospitais onde os bebés não podem sair sem estar instalado numa cadeira. Questione os profissionais se existe O Programa Alta Segura e participe. Caso contrário ouça atentamente o que os profissionais têm a dizer sobre a segurança do seu bebé e coloque todas as dúvidas que tem.

- Discuta com os profissionais o deitar de costas a dormir e a hora de estar de barriga para baixo.

- Se existir na sua área assista a um curso de RCP (reanimação cardiorrespiratória -www.ordemenfermeiros.pt ).

Para mais informações:

www.apsi.org.pt

Preparar a casa para a chegada do bebé

- Compre e armazene tudo o que necessita para o bebé: fraldas, toalhetes, biberões e leite (se não amamentar), termómetro digital ou de coluna sem mercúrio, cobertores, detergente para a roupa, produtos de higiene, entre outros.

- Prepare o berço/cama.

- Tenha à mão os nº de emergência.

- Limpe a casa cuidadosamente de pó, pelos de animais, cheiro de tintas, fumo de tabaco ou outros cheiros incomodativos e nocivos que podem causar irritações oculares, do nariz ou pulmão.

- Ensine a todos da casa como lavar bem as mãos.

Tenha uma conversa prévia com familiares e amigos sobre alguns cuidados para manter o seu bebé prematuro saudável. Peça o seu apoio e respeito. Não pode permitir que fumem dentro da habitação ou fora dela junto a portas ou janelas abertas. Antes de aparecerem para visitar peça que avisem, instruindo como lavar as mãos devidamente, limitando o número de visitas e o tempo de permanência, bem como limitando as visitas de crianças pequenas àquelas que vivem com o bebé. Pedir que qualquer visitante doente não venha.

É importante seguir as indicações dos técnicos, efectuar o acompanhamento necessário e acima de tudo brincar, amar e proteger o seu filho

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Conhecer o bebé. Como saber o que necessita?

Apoio aos pés do bebé prematuro

Os bebé conseguem comunicar, através de uma linguagem muito própria, o que sentem e o que esperam que façamos por eles. A linguagem do bebé entende-se ao observar e conhecer o bebé é aprender a ler as pequenas e simples mensagens que transmitem através do seu comportamento e que traduzem as reacções ao ambiente e as suas necessidades.

Desde o primeiro dia que os pais se vão acostumando ao ambiente e às rotinas da UCIN. À primeira vista tudo parece confuso, a incerteza é grande e encontrar o seu papel como pais pode parecer difícil.

A pouco e pouco vão aprendendo a cuidar do seu filho, a dar banho, a alimentá-lo, a vesti-lo, a pegar-lhe ao colo e a aprender algumas rotinas médicas como ver a sua temperatura.

Poderá parecer muito complicado mas os profissionais estão preparados para os apoiar e ajudar a cumprir tarefas simples. Ao assegurarem estas tarefas os pais poderão sentir-se úteis e próximos do seu filho.

Independentemente daquilo que os pais possam fazer eles, enquanto pais, podem oferecer sempre, desde o primeiro dia, algo único: o amor, carinho e conforto.

Com tempo podem aprender a:

- Proporcionar cuidados de apoio ao desenvolvimento;

- Limpar e cuidar da pele;

- Mudar a fralda;

- Dar banho;

- Proporcionar colo e Canguru;

- Conhecer os sinais e sintomas de doença;

- Conhecer o bebé e adivinhar o que necessita ao identificar os comportamentos e maneiras de reagir próprias do seu filho;

- Conhecer a condição clínica do seu filho e o diagnóstico;

- Conhecer a medicação que está a tomar;

Conhecer o bebé

Como saber o que necessita?

Quando os pais vêm pela primeira vez à unidade encontram um ambiente surpreendentemente novo e até assustador. O seu medo de tocar, de fazer algo de errado leva a que de início os profissionais se ocupem de grande parte das tarefas. Por vezes os pais podem sentir que não são úteis. Com o apoio dos profissionais eles percebem que podem tocar e até mudar a fralda ou confortar o seu filho.

Existem muitas actividades que só eles sabem e podem fazer. De início observar pode ser a única actividade, mas não menos importante que outras. É uma forma de se envolverem com o que está acontecer. Permite compreender e conhecer o bebé ao absorver cada pequeno gesto, expressão e maneira de ser desenhando um quadro cheio de traços únicos e pessoais.

Observar

Observar é uma qualidade inerente ao ser humano. É uma forma de contacto e de aprendizagem. É através do órgão da visão que estabelecemos, em regra, o primeiro contacto com alguém e que retiramos as primeiras impressões. Fotos podem ajudar em especial quando o bebé nasce de cesariana ou foi transferido para outro hospital impedindo a mãe de o conhecer. Logo que possível o pai poderá tirar uma fotografia e levar à mãe (existem unidades que tiram essa fotografia a a fazem chegar à mãe).

A linguagem dos bebés: conhecer o bebé e ler o seu comportamento

Aprender a linguagem do seu bebé é fundamental para melhor responder às suas necessidades. É um código muito próprio, individual, diz-nos o que ele gosta e não gosta, quando se sente bem ou mal, ou com energia ou ainda cansado. Observar as expressões, as posições, os movimentos respiratórios o estádio de alerta, os padrões de sucção e de auto-consolo, é importante.

Observar e compreender a linguagem do bebé é uma tarefa primordial para bebés tão sensíveis e muitas vezes tão doentes. Quem melhor que o próprio bebé para nos dizer se se sente bem ou mal?

Não é o que esperavam

Dependendo do grau de prematuridade a sua aparência pode chocar. Parecem muito delicados, demasiado frágeis, emagrecidos, com pouca gordura corporal e muito diferentes de um bebé com o tempo todo. Isto deve-se à sua imaturidade.

O aspeto do bebé

Alguns prematuros têm o corpo coberto por uma camada de pelo muito fino e escuro a que se chama lanugo, este acaba por desaparecer.

Pode vezes nascem com o tamanho de uma mão adulta, geralmente têm uma cor de pele avermelhada e parecem transparentes.

Compreender e conhecer o bebé: Olha para mim!

Como resposta ao ambiente ou aos cuidados os bebés podem demonstrar, genericamente, dois tipos de comportamentos: comportamentos de aceitação e aproximação, e comportamentos de recusa e afastamento.

O que observar:

Estes são exemplos de comportamentos de recusa ou afastamento que nos podem indicar que o bebé  está desconfortável, ou tem dor, ou ainda o quanto ele é sensível ao ambiente que o rodeia.

Pausas respiratórias Boca mantém-se aberta
Alterações da cor: cinzenta, manchada Tremores
Engasgar-se Esticar dos dedos das mãos
Espirrar Mão aberta à frente da cara
Soluços “Sentado no ar”
Bocejos Mão em guarda
Estremecer Choramingar
Arquear as costas Agitação
Caretas Protestar
Protusão da língua Chorar
Postura rígida Agitação
Protestar Chorar
Esticar para longe do corpo os membros de forma súbita e desastrada Flutuação dos olhos
Movimentos súbitos Desviar o olhar – vago
Movimentos descoordenados Olhar fixo
Olhar vidrado  Estádios de aperta difusos

Seguidamente apresentam-se exemplos de comportamentos de aproximação e de copping que nos indicam o quanto o bebé é competente nos seus esforços se adaptar aos estímulos ambientais, para se aclamar e confortar e que está pronto para interagir e explorar.

Respiração regular Procurar
Cor saudável Sugar
Mãos juntas; mãos dadas Postura suavemente fletida
Movimentos suaves e harmoniosos Cara relaxada e atenta
Pés juntos apoiados um no outro Orientação para a voz ou som
Agarrar Mudanças de estádio de alerta suaves
Movimentos da mão à face Sono descansado
Mãos à boca Sorriso dirigido
Franzir do sobrolho Facilmente consolável
Acalma-se sozinho

Muitos dos comportamentos que vai observar são semelhantes a comportamentos que tomamos. Quando tentamos proteger os olhos  ou a cara perante uma ameaça, ou quando enrolamos o nosso corpo sobre nós mesmos porque nos sentimos tristes ou queremos descansar ou isolar. Quando, por outro lado, estamos de expressão facial “aberta”, iluminada e os olhos brilhantes a olhar para algo ou alguém, é porque estamos interessados e queremos comunicar. Os bebés, mesmo os prematuros, também o  fazem de forma mais ou menos competente e organizada.

Olha, estou a gostar!

Comportamentos de aproximação e de conforto revelam que o bebé está relaxado, confortável ou interessado, são sinais positivos e que nos levam a interagir, acarinhar, falar e estar com o bebé. Agora é a altura indicada para lhe prestar os cuidados! Nestes períodos de alerta eles podem assimilar informação e aprender.

Dormir calma e tranquilamente também é um comportamento positivo. Dormir durante um longo período é importante para o desenvolvimento dos bebés sobretudo dos que nascem prematuramente: O desenvolvimento cerebral, o restabelecimento dos níveis de energia sobretudo num ambiente tão exigente, o crescimento com a libertação da Hormona de Crescimento, a organização das células cerebrais e das memórias futuras dos sons no estabelecimento das fundações da linguagem, e o desenvolvimento das células da retina e do córtex visual, são funções inerentes e dependentes do sono.

O bebé precisa de ajuda!

Outros comportamentos mostram que o bebé está cansado e desconfortável, são sinais de evitamento, como se ele se quisesse afastar de algo. Quando o bebé mostra algum dos sinais de desconforto acima referidos a primeira coisa que devemos observar é o contexto da situação, moderar ou parar o que se está a fazer e esperar. Ele transmite-nos um sinal de que o que se está a passar é demais para ele, para a sua capacidade de integração e para a sua idade gestacional. Os bebé prematuros são altamente sensíveis ao ambiente que os rodeia, sobretudo porque os seus cérebros imaturos não conseguem processar tanta informação.

Alguns bebés podem simplesmente “desligarem-se” de um ambiente demasiado estimulante mostrando apatia, adormecendo ou agitando-se e chorando.

Um bebé cujos sinais comportamentais mostram que necessita de ajuda deve ser ajudado. O prestador de cuidados precisa de entender o que poderá ter causado a instabilidade comportamental e fazer todos os esforços para remover ou atenuar o estímulo e restabelecer o equilíbrio.

Como ajudar o bebé?

Adaptar o ambiente e os cuidados diários às necessidades de cada bebé

Cada bebé reage à sua maneira ao ambiente e aos cuidados. A observação e interpretação do seu comportamento permite-nos estabelecer as estratégias mais adequadas a esse bebé, ao seu estado clínico e ao seu estadio de desenvolvimento. Os bebés mais doentes são também os mais vulneráveis, independentemente de serem mais ou menos imaturos.

A permanência de estímulos  desagradáveis pode levar o bebé a gastar energia desnecessária para os evitá-los ou a chamar a atenção dizendo que já chega. Quando a nossa resposta de ajuda tarda o bebé pode cansar-se ou ficar instável do ponto de vista clínico com  bradicárdias, apneia e necessitar de mais oxigénio suplementar. É amplamente reconhecido o efeito do stress na estabilidade fisiológica de bebés vulneráveis. O stress pode surgir por dor, por desconforto, pelo ruído ambiente, pelo excesso de luzes, pela inexistência de períodos longos de repouso ou por estímulos contínuos e frequentes, mesmo daqueles que achamos benéficos (como cuidados à pele, mudanças de fralda, carícias, falar, ou o cantar). As manifestações de stress ou desconforto podem aumentar o ritmo cardíaco, respiratório, as tensões arteriais, e consequentemente os gastos e necessidades de oxigénio e energia. Em bebé já doentes e muito prematuros pode significar a necessidade de mais medidas terapêuticas de apoio. O stress crónico ou tóxico tem efeitos muito mais prolongados e permanentes no desenvolvimento cerebral e emocional. O cortisol, a hormona libertada em situações de stress e que influencia as alterações fisiológicas necessárias a uma resposta a uma ameaça, pode, se cronicamente elevada alterar a construção da rede neuronal e a expressão genética.

Ao conhecer o bebé poderá entrar em sintonia com ele, perceber se o que lhe fazemos e  proporcionamos o deixa satisfeito, calmo e feliz. Bebés cujas expectativas são defendidas são bebés que se desenvolvem melhor em todas as dimensões da sua existência.

Sem dúvida que o ambiente intra-uterino proporciona as melhores condições para o feto se desenvolver e se preparar para uma série de actividades que o ajudam a sobreviver. Um bebé prematuro é um feto em desenvolvimento. A unidade neonatal é uma realidade no apoio à vida destes bebés que nascem antes do tempo, com tudo o que implica: equipamento ruidoso, pessoas a circular, tratamentos essenciais, cuidados de apoio. Recriar o ambiente intra-uterino é uma utopia, no entanto está ao alcance de todos medidas de controlo ambiental que respondam aos comportamentos individuais de cada bebé.

Ouvir e responder é uma tarefa constante em que a leitura comportamental assume um papel importante.

A preocupação com o desenvolvimento dos bebés e a modulação ambiental tem vindo a ser objeto de intervenção em muitas unidades integrando filosofias de cuidados viradas para o bebé e para a sua família. Os Cuidados Individualizados de Apoio ao Desenvolvimento ou o programa NIDCAP – Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, são exemplos. Estes programas e outros programas similares, procuram minimizar o desconforto causado pelo ambiente como a redução do ruído e da actividade circundante, valorizam o conforto, preocupam-se com a diminuição das experiências de dor, protegem o sono e repouso e defendem o reforço dos laços afectivos com os progenitores, respeita a individualidade de cada bebé ao centralizar as atenções na interpretação das reações comportamentais e fisiológicas e na reflexão do impacto das nossas acções, como pedras basilares dos cuidados de defendendo  o desenvolvimento saudável.

O bebé necessita de se desenvolver num ambiente calmo, de se sentir amado, de repousar o máximo de tempo possível e de dormir.

Cuidados Individualizados e de Suporte ao Desenvolvimento

Não há receitas universais mas estratégias gerais de adaptação e individualização dos cuidados e do ambiente. Os objectivos gerais dos cuidados individualizados são:

  • Proporcionar conforto e manipulações sensíveis
  • Proteger a estabilidade fisiológica
  • Proteger o desenvolvimento neurológico e sensorial em função das capacidades individuais, da idade gestacional e da situação clínica
  • Proteger o desenvolvimento postural
  • Proteger o sono
  • Proporcionar oportunidades de relação entre os pais e o bebé e o desenvolvimento das capacidades sociais e comunicativas

  • Promover a participação activa dos pais nos cuidados, o colo, o Método Canguru, a partilha de amor

Como saber o que necessita?

Linhas gerais para ajudar a cuidar melhor do bebé prematuro na Unidade de Cuidados Intensivos. 

Um dos aspectos mais importantes é conhecer o bebé. Observar é essencial, antes, durante e após as intervenções de forma a permitir a reflexão sobre o impacto do ambiente e dos cuidados no comportamento e os parâmetros fisiológicos do bebé.

Recomendações:

  • Prestar cuidados apenas quando o bebé está acordado (a não ser que sejam urgente). O sono tem um papel importante no crescimento, desenvolvimento cerebral, da retina e no restabelecimento da doença.
  • Abordar o bebé de forma gentil, integrando gradualmente os estímulos. Os prematuros são muito sensíveis ao ambiente que os rodeia, rapidamente ficam cansados. Primeiro pousar as mãos de seguida saudá-lo, depois então iniciar os cuidados se a sua reacção for de aceitação.
  • Falar com ele sempre, integrando-o nas atividades, acalmando-o. Mostre o seu respeito e afecto com palavras doces e toque gentil.
  • Usar movimentos suaves. É preferível rolar suavemente o seu corpo em vez de levantar. O bebé imaturo facilmente se desorganiza demonstrando com agitação motora, taquicárdia e choro. As movimentações espaciais desequilibram o sistema vestivular – equilíbrio.
  • O bebé prematuro deve ser protegido da luz excessiva para a qual o seu sistema visual ainda não está preparado. Se pensarmos um pouco chegamos à conclusão que em regra os bebés só vêem luz após o nascimento! Assim a luz não é determinante para o ser humano no desenvolvimento do sistema visual nessa fase tão precoce da vida.
  • Proteja o bebé do ruído  Fale em tom suave e de conversação e evite tirá-lo da incubadora em alturas de grande azáfama na enfermaria. Estudos indicam que o ruído em excesso aumenta os níveis de stress, a tensão arterial, a frequência cardíaca, respiratória e o consumo de oxigénio. Para além disso a exposição a sons de frequência alta (os maioritariamente existentes na UCIN) em períodos críticos de desenvolvimento altera a organização funcional dos circuitos do córtex auditivo. Colabore para que o ambiente seja o mais calmo e silencioso possível. A sua voz é o melhor para acalmar e estimular o bebé. Não se esqueça que os outros bebés também necessitam de ouvir a voz das suas mães! Cante, conte uma história ou partilhe o seu dia-a-dia com o seu filho.
  • Execute os cuidados observando as reacções a cada gesto, a cada estímulo e pondere, reflita sobre o que ele está a tentar dizer-lhe, sentir, ou a atingir. Caso surjam sinais de cansaço, recusa ou instabilidade cardio-respiratória deve abrandar ou parar o que está a fazer. Pousar as mãos, uma sobre o seu corpo ou envolvendo as costas e a outra em concha à volta da cabeça, e aguarde. Conforte, acalme.

Como confortar um bebé prematuro

  • Use os materiais à disposição para ajudar o bebé durante os cuidados. Deite-o de lado, com as mãos junto da cara e da boca e os pés juntinho, sola com sola com as pernas dobradas sobre a barriga e sinta-o relaxar enquanto contém suavemente os pés. Simule a sua postura intra-uterina! É o melhor para o desenvolvimento dos seus músculos e articulações bem como para a aquisição de competências específicas de orientação à linha média – levar as mãos e os pés à boca e juntos ao centro do corpo. Se possível, quando os lençóis são mudados, coloque sempre uma mantinha suave ao toque estendida em diagonal debaixo do bebé para que, quando necessite, ou ao terminar os cuidados, o possa envolver em envelope ajudando a ficar confortavelmente enroladinho. Dentro do útero materno o bebé estaria enroladinho sobre si com barreiras a toda a sua volta – posição fetal. A posição de lado facilita os esforços que ele possa fazer para manter as pernas e os braços juntinhos do corpo, sente-se mais confortável e seguro e perde menos temperatura e energia a tentar enrolar-se e levar as mãos à boca. Esta posição também facilita a aquisição de competências futuras importantes na infância, como levar ao pés e as mãos à boca para explorar. Nesta fase inicial da sua vida permite que se consiga consolar ao chuchar nos dedos ou na mão. Ao mantermos os pés juntos e as pernas sobre o abdómen de forma relaxada, a sua barriguinha também irá relaxar e aliviar tensões acumuladas.
  • Dispa-o gradualmente, voltando a tapar quando possível cada segmento corporal, contendo suavemente. Use rolos para apoiar as costas e a cabeça na posição de lado, se necessário.
  • Ao terminar aconchegue-o com a mantinha, o ninho ou os rolos, de lado se possível, com as mãos junto da face e os pés e pernas junto do abdómen. Sempre que possível vista-o e tape-o. O bebé irá sentir-se mais confortável. Uma manta a apoiar os pés permite que o bebé se mantenha na posição flectida e evita gastos de energia ao afastar repetidamente os pés do corpo à procura de barreiras. No útero materno a ginástica que faz ao empurrar as paredes do útero são importantes para o desenvolvimento da força muscular.
  • Logo e sempre que possível dê-lhe colo ou faça canguru o máximo de tempo possível e várias vezes ao dia. Caso não seja possível conforte-o na incubadora colocando um dos seus braço lá dentro envolvendo todas as costas até à nuca, e dando-lhe um dedo para que agarre. Nesta fase tão precoce o corpo da mãe e o seu leite são primordiais paro o seu futuro.
  • Esteja presente durante as alimentações. A alimentação é, para todos nós e para os bebés que vão para casa, uma oportunidade de interacção social. É mais um momento de partilha que o bebé internado deve viver. Se possível o seu leite deve ser oferecido no colo, caso não seja possível mantenha o contacto físico com o pousar das mãos enquanto ele está dentro da incubadora.
  • Assegure-se que após os cuidados o bebé adormece tranquilamente. Mantenha o contacto físico com o pousar das mãos ou envolvendo o seu corpo, e quando estiver a dormir relaxe gradualmente o peso das suas mãos e por fim retire-as suavemente.

Estabelecer uma ligação afectiva

A separação do bebé pode dificultar a criação de laços logo após o nascimento. Isto é perfeitamente normal e acontece a muitos pais.

É importante manter uma presença frequente e notada pelo bebé. Envolva-se nas seguintes actividade

- Pousar das mãos e toque de conforto: com o bebé na incubadora

- Confortar durante e após os momentos mais difíceis. Pondere se é possível levar a cabo esses procedimentos no colo.

- Método Canguru: contacto pele a pele entre o bebé e os pais

- Mudança das fraldas

- Alimentação: amamentação, alimentação por o tubo gástrico ou biberão

- Banho e cuidados à pele.

Se tem gémeos informe-se sobre a política de partilha do leito da unidade.

A cue is a word in a sentence - Cherry Bond

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Cuidados neonatais mais amigos do bebé

Cuidados neonatais humanizados, de apoio ao desenvolvimento do bebé e com envolvimento da família, são cuidados  mais amigos do bebé.

A Neonatologia foi uma das áreas da medicina que mais se desenvolveu nos últimos 20 a 30 anos. O investimento em incubadoras mais eficientes, ventiladores mais sensíveis e noutros equipamentos e o aumento da investigação e do conhecimento clínico, contribuiu para a sobrevivência de bebé que nascem cada vez mais cedo e cada vez mais pequenos empurrando o limiar da sobrevivência para as 23 semanas de idade gestacional. Nos meados dos anos 80 a preocupação com a sobrevivência e com a qualidade de vida destes bebés veio questionar os efeitos observados no seu desenvolvimento e que pareciam relacionados com a imaturidade dos sistemas corporais e com as condições ambientais das unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN) criando a ideia de que era necessário prestar cuidados mais amigos do bebé. Alguns investigadores teorizaram que o ambiente das unidades de cuidados intensivos seria sensorialmente depletor e neurologicamente exigente numa fase de grande crescimento neuronal. Constatou-se que as condições limitadas de apoio ao desenvolvimento neurológico, psicológico, emocional e social das UCIN predispunham estas crianças para uma maior incidência de alterações do neurodesenvolvimento, como deficits de atenção e hiperatividade, alterações motoras, alterações do processamento de sons e da linguagem, deficits auditivos e visuais, e alterações do comportamento social, como autismo. Em vez do útero materno e da sua capacidade protetora e reguladora, o bebé prematuro tem que sobreviver num ambiente demasiado e inapropriadamente estimulante, desconfortável e por vezes caótico com poucas oportunidades para experiências positivas e cuja capacidade de proteção do desenvolvimento de um organismo muito sensível e com pouca habilidade de integração saudável de estímulos é muito reduzida. Parecia que o condicionamento ambiental das UCIN era o caminho para contornar algumas destas alterações do neuro desenvolvimento surgindo a necessidade de modular o ambiente às exigências do bebé imaturo. A investigação possibilitou conhecer o ambiente intrauterino, o desenvolvimento normal do feto e também conhecer e estudar as alterações neurocomportamentais que estariam ligadas ao nascimento prematuro e às condições do internamento hospitalar. Os cuidados de suporte ao desenvolvimento surgem nos meados dos anos 80 como um corpo de conhecimentos que permite adequar o ambiente das unidades e as condições de hospitalidade à sensibilidade do bebé prematuro e à permanência de qualidade dos progenitores nas unidades.

O programa NIDCAP foi concebido pela Dra Heidelise Als com o intuito de adequar as UCINs às necessidades individuais do recém-nascido e sua família, onde enfermeiros e outros prestadores de cuidados observam o comportamento dos bebés de forma a servir de base para a individualização dos cuidados e para tornar o ambiente o menos desconfortável e stressante. O bebé é o centro dos cuidados. A observação comportamental permite saber o que o bebé espera, o que consegue processar e o que é adequado para aquela criança em particular num período de tempo muito específico de forma a manter o equilíbrio dos sistemas corporais. Qualquer nova experiência causa algum grau de stress. Quando temos de desenvolver alguma actividade para a qual não estamos preparados automaticamente tentamos estabelecer a melhor estratégia para a ultrapassar. Podemos passar por um período de alguma instabilidade, agitação ou ansiedade com alterações discretas do ritmo cardíaco ou respiratório. Com o vislumbre do processo de resolução da tarefa e com a sua concretização rapidamente recuperamos o equilíbrio. Para bebé sensíveis este equilíbrio pode ser interrompido por actividades e condições ambientais que parecem insignificantes mas para as quais os seus sistemas corporais não estão preparados: luz, ruído, a alimentação, dor e desconforto, entre outras. Este desequilíbrio pode ser tal que a alteração do ritmo cardíaco ou respiratório exige medidas correctivas do ponto de vista clínico. Mesmos os bebés mais imaturos conseguem dizer-nos que aquilo que se está a passar à volta deles está a ser demais para aquilo que eles estão preparados para enfrentar. Alterações do ritmo cardíaco e respiratórios são em regra as primeiras manifestações, e para bebés muito pequenas podem ser as únicas. Estas alterações podem ser reversíveis e inconsequentes se a nossa resposta for pronta e eficaz ao diminuir os índices de ansiedade que o bebé manifesta interrompendo a actividade ou diminuindo os estímulos e oferecendo estímulos positivos que transmitam tranquilidade e segurança. Desta forma os cuidados prestados vêm de encontro às expectativas individuais favorecendo o desenvolvimento. São proporcionadas experiências adequadas às suas capacidades de integração de estímulos e oferecidas condições ambientais protectoras e adequadas ao desenvolvimento sensorial, favorecendo a estabilidade fisiológica e comportamental em todos os momentos da prestação de cuidados.

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A luz e o nascimento da visão no bebé prematuro

Para um bebé que nasce antes do tempo existe um mundo novo cheio de experiências e sensações para conhecer. No entanto a sua capacidade para a vivenciar e integrar de forma positiva em benefício do seu crescimento e desenvolvimento é limitada. A visão é um exemplo. Este órgão dos sentidos é o último a desenvolver-se e o nascimento prematuro não o acelera.

Como funciona a visão?

A transformação da energia luminosa, da cor e dos contornos de um estímulo visual em impulsos nervosos é um processo complexo e que não envolve só o reconhecimento da imagem em si. A retina recolhe e transforma a energia luminosa em impulsos que são enviados pelas fibras nervosas ao córtex visual onde são interpretados e criadas as imagens, informação, sensações e lembranças do mundo visual. Os impulsos luminosos são recebidos pela retina através de pequenas células, os cones e os bastonetes. Os cones são responsáveis pela receção das imagens e das cores e fixam-se no centro da retina, os bastonetes funcionam com pouca luz e concentram-se na periferia da retina. Estes impulsos são depois transmitidos através das células ganglionares ao nervo ótico que os leva até ao córtex visual onde são transformados em imagens daquilo que vemos. Para além desta área cerebral que se aloja na zona posterior do crânio, existem outras áreas secundárias ou adjacente envolvidas no processo da visão ao associarem emoções às imagens que vemos: se gostamos, se não, se nos lembra algo, etc. Estas sensações sobretudo emocionais são mais complexas do que a pura receção da luz, ou a codificação em impulsos neurosensoriais pela retina, e desmistificação no córtex visual. Envolve outras funções superiores do cérebro implicadas em sensações e  emoções que se associamos àquilo que vemos.

Desenvolvimento da visão no ser humano

A visão é o último dos sentidos a formar-se dentro do útero materno e nas condições ambientais por ele fornecidas. A estimulação visual só existe após o nascimento, e ocorre, em regra, e para bebés que nascem com o tempo de gestação completo, após 40 semanas de gestação. Até lá a visão desenvolve-se através de processos internos intimamente regulados pelo corpo da mãe e protegidos pelas paredes do útero e do abdómen de qualquer interferência externa.

O esboço ótico forma-se aos 18 dias de vida do embrião, e as pálpebras diferenciam-se como pregas às 6 semanas, encerrando às 9 semanas e permanecendo assim até cerca do 7º mês de gestação. A diferenciação das células primárias em cones e bastonetes dá-se até às 24 semanas mantendo-se na zona central da retina até às 39 semanas, altura em que os bastonetes migram para a periferia da retina, o seu local definitivo, libertando os cones que se organizam no centro da retina. As conexões entre as células fotorrecetoras da retina (cones e bastonetes) e as células ganglionares que precedem o nevo ótico começam a formar-se pelas 25 semanas de gestação, as chamadas células bipolares. Por outro lado, as fibras que levam a informação luminosa captada pela retina ao córtex visual só estão em funcionamento às 39-40 semanas, e seu período crítico de desenvolvimento situa-se entre as 20 e as 40 semanas com a formação do nervo ótico: inicialmente com uma sobreprodução de fibras nervosas, e posteriormente, entre as 29 e as 34 semanas com a eliminação das fibras em excesso e desnecessárias (processo de poda sináptica). A mielinização do nervo ótico processa-se a partir desta fase até à idade pós-termo de 42 semanas, processo indispensável para a transmissão do impulso nervoso.

O reflexo pupilar emerge por volta das 34 semanas, significando até ai que todos os impulsos luminosos que chegam ao olho são refletidos na retina sem qualquer filtro, quer sejam de pequena intensidade ou de grande intensidade luminosa. Mesmo com as pálpebras fechadas, finas e translúcidas, o bebé recebe permanentemente estímulos luminosos, caso não seja protegido.

Contudo, apesar desta imaturidade da função visual o bebé que nasceu prematuro é capaz de reagir a estímulos luminosos logo às 24-25 semanas. Por volta das 29 semanas pode começar a fixar um objeto, e às 32 consegue focar de forma muito rudimentar objetos, inicialmente parados, e numa fase mais tardia objetos animados.

Impacto do nascimento prematuro na estruturação e função do sistema visual

Desta forma o nascimento prematuro não acelera o desenvolvimento do sistema visual e o internamento em unidades pouco sensíveis às necessidades de desenvolvimento do sistema visual têm um impacto importante interferindo na organização das células da retina e das fibras nervosas responsáveis pelo transporte de processamento do estimulo visual. A sua estimulação luminosa precoce e as constantes interrupções do sono (em especial do sono REM), revelam-se problemáticas para o desenvolvimento da visão . Todos os processos envolvidos no desenvolvimento do sistema visual ocorrem na ausência de luz, dentro do útero materno, onde a regulação e proteção materna são essenciais. Neste sentido o nascimento prematuro altera a estruturação de todo o sistema visual como a ativação precoce de determinados fotopigmentos, como a melanopsina. Este fotopigmento desenvolve-se no útero materno na ausência da luz e encontra-se nas células ganglionares que precedem o nervo ótico.     Está relacionado com o estabelecimento dos ritmos circadianos (dia e noite) e é responsável por outras respostas não visuais à luz e que não se relacionam com o tratamento da informação visual. A sua ativação com o nascimento prematuro ocorre muito antes das fibras que transportam os estímulos luminosos estarem conectadas (necessárias para transmitir a luz, as cores e as imagens). Esta ativação precoce do sistema da melanopsina parece estar associada a problemas futuros de controlo da visão binocular e no estabelecimento dos ritmos circadianos. As repercussões são múltiplas em diversos sistemas cerebrais em particular o sistema auditivo por um processo de criação concorrencial de redes neuronais. Sabe-se por exemplo que a grossura médias das células ganglionares em prematuros é menor que em bebés de termo, e que a prematuridade interrompe a maturação das células ganglionares. O baixo peso ao nascer também afeta o desenvolvimento das células ganglionares bem com a existência de retinopatia da prematuridade – ROP, hemorragia intraventricular – HIV e leucomalacia periventricular – LPV, através de um processo de degeneração transináptica. Por outro lado a estimulação sensorial antes do que seria previsto do ponto de vista fisiológico e anatómico afeta também outras habilidades superiores. Alguns bebés têm dificuldade em estar em ambientes visualmente exigentes, em se concentrar visualmente, no controlo oculomotor, em desenhar e imitar traços, em interpretar expressões faciais, podem até apresentar dificuldade em reconhecer pessoas.

Contudo o ambiente luminoso das UCIN pode ter um impacto muito mais transitório e de curta duração, no momento da alternância brusca de luminosidade. Por exemplo estudos demonstraram que a passagem de um ambiente semi-obscuro para uma luminosidade considerada normal produz diminuição da saturação de oxigénio em bebés mais pequenos e sensíveis.

Medidas gerais para proteção do desenvolvimento visual do bebé na UCIN:

- Medir e documentar a iluminação da unidade;

- Instituir períodos de luz ténue e recorrer preferencialmente à luz natural;

- Cobrir as incubadoras assegurando uma luminância de 8 a 10 lux (a lua cheia imite uma luminância de 5 lux);

- Todos os bebés prematuros necessitam de ser protegidos de forma contínua, mesmo durante os cuidados. O sistema visual não necessita de estimulação externa para se desenvolver;

- Utilizar ciclos de luz dia-noite, com 100 a 200 lux de dia e até 50 lux de noite;

- Utilizar iluminação individualizada e de acordo com a capacidade de acomodação do bebé e o seu estadio de desenvolvimento;

- Proteger os olhos em bebés em fototerapia e aquando da necessidade de utilização de luz mais forte para exames ou procedimentos;

- Evitar a exposição à luz solar direta;

- Não ocluir os olhos mais do que o estritamente necessário;

- Qualquer bebé deve ser protegido de fontes de luz direta e brilhantes;

- Em sono todos os bebés devem ser protegidos da luminosidade ambiente considerada normal;

- Parece haver evidências de que a estimulação visual exógena só é benéfica a partir das 36 semanas.

Bibliografia

Lamb TD, et al.: Evolution of the vertebrate eye: opsins, photoreceptors, retina and eye cup. Nat Rev Neuroscience. 2007, 8(12)

Graven Stanley. Et al.: Visual Development in the Human Fetus, Infant and Young Children. Newborn and Infant Nursing Reviews, December 2008: 195- 201

Tarid Y.: Association of birth parameters with OCT measures macular and retinal nerve fiber layer thickness. Invest Ophtha Imol Vis. 2011; 52: 1709-1715.

Wang J.: Characteristic of papillary retinal nerve fiber layer in preterm children. Am J Ophtha Imol 2012; 153:  850-855.

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Sengelaub D. R.: Neural Development. 2003; 253-261.

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Olha para mim!

Interpretação da linguagem corporal

Como saber o que sente o seu bebé?

O seu bebé é bem capaz de lhe dar a entender o que pensa do mundo à sua volta. A forma de ele comunicar não é, de início, por palavras, mas sim pelo seu choro e através da sua linguagem corporal. Outros sinais como o ritmo da sua respiração ou do coração podem indicar se ele está desconfortável ou ansioso.

Nesta secção poderá encontrar pistas que o ajudam a entender melhor alguns sinais e comportamentos que o bebé pode apresentar.

Bebé prematuro atento

Observar a respiraçãoA respiração normal de um bebé deve situar-se entre os 30 e 40 respirações por minuto, ser regular e tranquila. No início o bebé internado pode respirar através de um ventilador. Às vezes o seu peito treme discretamente impulsionado pelo ar que é vibrado pelo ventilador. Por cima deste movimento ritmado e artificial o bebé apresenta movimentos torácicos inspiratórios e expiratórios. À medida que ele vai ficando mais forte irá respirar de forma independente e adquirir um padrão mais regular e eficaz. Por vezes podem surgir alterações na profundidade das inspirações e no ritmo e revelar intranquilidade, cansaço ou ainda que está acordado. Quando a respiração é mais acelerada – taquipneia – o bebé pode estar a tentar compensar alterações fisiológicas dos níveis de gases sanguíneos, ou então pode surgir como resposta ao stress ou ao desconforto. Quando lenta – bradipneia – ou inexistente – apneia – o bebé pode estar cansado ou necessitar de ajustes nos parâmetros do ventilador. A apneia da prematuridade é uma condição fisiológica comum em prematuros com menos de 32 semanas de idade gestacional, em que o bebé faz pausas prolongadas (mais de 20 segundos). Deve-se à imaturidade do sistema nervoso central, sobretudo do centro respiratório. Para o efeito alguns bebés necessitam de um estimulante para respirar, a cafeína, medicação oferecida uma vez por dia.

Alterações do tom da pele. Os recém-nascidos tendem a ter uma coloração mais avermelhada. Por vezes surgem áreas de pele mais pálida como à volta do nariz ou orelhas, ou um tom azulado à volta dos olhos ou boca, ou ainda padrões de manchas na pele brancas/avermelhadas/acinzentadas como mármore – pele marmoreada; quando estão rosadinhos significa que estão bem, calmos, tranquilos e a respirar bem. À medida que conhecemos melhor o bebé podemos verificar que algumas alterações podem indicar que necessita de fazer uma pausa nos cuidados, de conforto ou mudar de posição. A maior parte das vezes consegue-se saber isso antes que o monitor nos indique o mesmo.

Os prematuros apresentam com frequência tremores e movimentos descoordenados e desajeitados, soluços, bocejos ou espirros, bolçam ou esticam-se. Estes padrões de movimentos são normais nos prematuros, mas tendem a ser mais repetidos quando estão cansados ou desconfortáveis. Alguns estão também associados a imaturidade do SNC e a diminuição da força muscular e da capacidade de controlo de movimentos. A repetição deste padrão de comportamentos, nomeadamente os movimentos do corpo, por um período longo ou durante vários episódios diários pode levar o bebé a cansar-se, a perder energia, necessária para crescer, regular os ritmos fisiológicos ou aumentar de peso. A contensão e o pousar da mãos ajudam o bebé a reduzir estes movimentos, alguns involuntários.

Actividade. O feto apresenta muitos movimentos importantes para o desenvolvimento, estica as pernas e os braços de encontro às paredes uterinas, leva as mãos à face e pode chuchar nos dedos. Alguns destes movimentos parecem acalmar o bebé prematuro.

Fora do útero materno os prematuros têm dificuldade em coordenar os movimentos e tendem a perder energia rapidamente quando em períodos de grande actividade. A posição e os movimentos podem indicar-nos se o bebé precisa de um maior suporte ou se está tranquilo e confortável. É importante estar atento a posições que revelam tensão como arqueamento das costas, os braços e pernas esticados para longe do corpo, ou se, pelo contrário, está deitado no leito sem energia. Estas posições podem sugerir que o bebé está desconfortável, com dor, ou que quer mudar de posição.

O bebé pode também aninhar-se confortavelmente com os braços e pernas dobrados junto do corpo, os pés pousados um no outro ou sobre uma das pernas, e com as mãos junto, sobre ou ao lado da face, ou de mãos dadas. Estes padrões de reorganização de movimentos e de auto-consolo podem não ser muito evidente mas é uma capacidade que irá ser cada vez mais capaz de fazer à medida que fica mais forte e coordenado, e revela maturidade. Movimentos suaves, graciosos e dirigidos também farão parte do seu reportório enquanto se vão sobrepondo a movimentos descoordenados, com tremores ou desajeitados, manifestando uma maior capacidade em se acalmar, reorganizar e controlar.

Os bebés também usam gestos de auto proteção que são instintivos em todos nós. O proteger os olhos quando uma luz intensa incide sobre a face, ou quando o ruído ambiente é desagradável e persistente, ou quando simplesmente querem se distanciar do que se passa à sua volta. Tendem a enrolar-se sobre si mesmos, a levar as mãos à frente dos olhos ou à face protegendo os ouvidos e os olhos. Também são tidos como sinais de evitamento o fincar os pés com força contra algo, levantar os braços no ar e abrir as mãos numa atitude de recusa.

Gestos de autoconsolo como levar as mãos à boca e sugar, segurar-se a algo, juntar as mãos ou pousar um pé no outro para adquirir conforto ou para se preparar par prestar atenção são respostas positivas ao que está a acontecer.

As expressões faciais do bebé também podem-nos dizer muito do que ele sente. Se as bochechas estão descaídas, com a boca aberta e o queixo descaído, isto poderá significar que está cansado. As caretas e o choramingar revelam desconforto. A expressão descontraída, parecendo que o rosto se ilumina ou parecendo atento, indica que ele está a gostar da companhia. Se franzir a testa e arquear as sobrancelhas, ele está definitivamente interessado na sua voz e quer comunicar.

O sono e alerta. É importante saber reconhecer o estádio de alerta para que sejam respeitados sobretudo os seus momentos de repouso, ou a sua necessidade de repousar quando começa a ficar irrequieto, irritado ou então mostrar sinais de cansaço e distanciamento.

Sono. O feto dorme a maior parte do tempo enquanto está dentro do útero materno, pelo que é importante deixar o prematuro dormir o máximo possível. Enquanto ele dorme poderão observar-se movimentos oculares debaixo das pálpebras fechadas, estamos perante o sono leve ou REM- rapid eye movements. Os adultos sonham neste tipo de sono. Para os bebés este é a altura em que o cérebro cresce e se desenvolve e a retina matura.  Pelo contrário quando o bebé está a dormir e não se vêm movimentos oculares, estamos perante o sono profundo ou NREM – non rapid eye movements. O sono profundo é importante para o crescimento do bebé e o restabelecimento da doença. A interrupção do sono deve ser, de todo evitada e apenas possível em situações de manifesta emergência.

Bebé prematuro a dormir

Alerta. Quando está acordado, o bebé pode estar tranquilo, inicialmente o seu olhar pode ser vago, mas à medida que ele cresce e matura vai apresentando um olhar mais vivo e dirigido, como se quisesse conversar. Aproveite estas ocasiões para estar com ele, falar, cantar ou prestar os cuidados. Ele está a aprender! Descubra como é que ele responde aos estímulos. Alguns bebés fecham os olhos e voltam a dormir, porque se sentem cansados. Outros respondem com soluços, bocejos ou espirros. Gradualmente os prematuros irão passar mais tempo em alerta tranquilo. Também as manifestações de desconforto ou cansaço tornam-se mais robustas, com choro intenso ou agitação motora. Mais tarde poderá distinguir tipos de choro diferentes que significam coisas diferentes.

Bebé organizado, calmo e que parece querer dormir

Todos estes sinais são a word in a sentence¹, isto é uma palavra numa frase. A interpretação da mensagem requer um conhecimento muito profundo dos seus comportamentos através da observação cuidada  e o enquadramento ambiental, o que se passa à volta dele e que poderá ter precipitado tal manifestação.

Este processo de permanente ouvir, interpretar e responder é essencial para que o seu filho se sinta bem na UCIN. Exige um respeito pelo que ele é e sente.

¹Cherry Bond

 

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Brincar com o meu filho na UCIN

Brincar com o meu filho na UCIN

Bebé a "conversar" com a mãe

Bebé a “conversar” com a mãe

Os pais não são visitantes quando o filho está internado na UCIN. Numa unidade hospitalar que se rege pelos Cuidados Centrados na Família (Family Center Care) eles têm um propósito muito importante: constituem o elo que falta na equipa multidisciplinar que cuida do filho. Eles podem cuidar do seu bebé de forma INDIVIDUALIZADA, com ATENÇÃO FOCALIZADA E DIRECIONADA e com uma cadência e forma CONSTANTES. Existem imensas atividades que os profissionais podem simular. Simular sim, mas nunca substituem o colo, o canguru, o cheiro, a voz e a ternura dos pais.

Serem pais, em especial nos primeiros dias, pode parecer a tarefa menos importante enquanto os profissionais rodeiam o pequenino de cuidados, tubos, fios e aparelhos que sustentam a vida. Contudo existe sempre algo que podem fazer e que permitir oferecer ao bebé experiências mais gratificantes e reconhecidas de quando estava dentro do útero materno. Nascer não é um princípio mas o continuar de vivências. O vosso bebé já tem algumas recordações, algumas certezas e muitas, muitas dúvidas por não reconhecer a UCIN e os profissionais que lá trabalham. Cabe a vocês oferecerem-lhe muito do que ele conhece como forma de manterem alguma constância na sua vida. Pequenos gestos que muitas vezes se revestem de grande receio e indecisão são a continuação da partilha física com a vossa presença, do amor e necessidade de proteger.

O futuro do vosso filho depende da vossa presença desde o primeiro dia!

Tudo o que se passa desde o minuto zero e tudo o que lhe possam proporcionar irá contribuir para o crescimento e desenvolvimento neurológico, psicológico, emocional e social.
Estar presentes é assim o primeiro gesto de amor que podem ter. Depois os profissionais irão envolve-los cada vez mais nas atividades diárias da unidade e assim sentirem-se mais úteis.
Podem fazer muito pelo vosso bebé: observar, conhecer e admirar o quanto ele é forte e bonito apesar de pequeno e frágil. É uma oportunidade única de conhecer quem o vosso filho é muito antes de qualquer outro que nasça com o tempo todo. Entender o funcionamento do seu corpo, as suas reações e as suas conquistas e progresso é crítico para o seu futuro. Cada gesto, cada expressão, cada movimento é uma pista para compreenderem o que ele sente e como está a lidar com essa alteração tão brusca de ambiente – do útero materno para a UCIN.
O toque é fundamental quando se torna um instrumento muito importante de transmissão de amor, respeito e calma. Permite que para além dos cuidados médicos o vosso filho possa sentir a vossa pele e o vosso cheiro. O toque como o simples pousar das mãos na sua pele, ou no seu corpo vestido, ou quando pegam ao colo, em canguru, permite que se conforte com o bater do vosso coração e com o cheiro da vossa pele, recordando a tranquilidade do útero materno. A tranquilidade e a serenidade devem ser uma constante durante o percurso na UCIN e são importantes na construção de sentimentos de segurança e confiança  e no crescimento e desenvolvimento cerebral harmonioso. Através do toque podem sentir se o vosso filho está calmo e confortável e ajudá-lo a atingir alguns patamares do desenvolvimento que serão importantes no futuro: o levar as mãos à boca e à linha média, junto do peito ou da face. Poderão ajudá-lo a relaxar juntando os seus pezinhos, sola com sola, na linha do umbigo e sentir a sua barriguinha molinha e as pernas suavemente dobradas. Este gesto alivia tensões, ajuda a mudar a fralda sem que ele perca muita energia a esticar e dobrar as pernas, ajuda-o a manter o calor e facilita a aquisição de competências importantes durante a primeira infância como o sentar e o gatinhar. Façam deste gesto uma forma de brincadeira diária e permanente, sempre que esteja acordado, ou sempre que o abordem para fazer algo.

Ajude-o a conseguir regular-se, a levar as mãos à boca, a enrolar as pernas e os braços junto do corpo ou a agarrar algo. Após algum tempo, e quando estiver mais estável, ele próprio levará as mãos à boca, as pernas junto do corpo, e a confortar-se!
Depois, no colo ou no canguru, permita que durma, que ouça o seu coração, que sinta o cheiro do leite materno. Depois que ouça a sua voz enquanto o envolve na sua vida e nos sonhos que tem para ele. O pai é bem-vindo como forma de prolongar estes momentos na ausência da mãe ou com a mãe no reforço da existência familiar. O que é importante é que ele sinta tranquilidade e amor no mundo caótico que pode tornar-se a UCIN. O canguru pode prolongar-se para lá da hospitalização até quando o seu bebé mostrar sinais de não gostar.
Com o tempo poderá apresentar-lhe algum amiguinho de peluche, com cores fortes, desde que ele mostre interesse em observar. Observar o ambiente requer um bebé tranquilo, maduro e seguro das mudanças que o seu corpo já fez para se adaptar ao mundo fora do útero. Por vezes pode levar algum tempo, outras acontecer logo nos primeiros dias. Observe os seus comportamentos e rapidamente saberá quando pode iniciar uma nova atividade ou prolongar outra. Sinais como soluços, bocejos ou tremores podem ser um indício de que o bebé está cansado, ou ainda não consegue assimilar um estímulo. A aquisição de competências, como a alimentação pela boca (na mama por exemplo) pode ser esgotante e muitas vezes levar a que o bebé regrida algumas conquistas, como o alerta tranquilo e prolongado. Veja estas fases de crescimento e adaptação como fases importantes do desenvolvimento e da aquisição de competências, e que requerem ajustes internos importantes sobretudo fisiológicos. Nunca, nunca se esqueça que o seu bebé nasceu antes do tempo, e que como tal tem que realizar atividades para as quais o seu corpo não está preparado, nem maduro.
Quando conversa com ele descubra que sons ele prefere. Se gosta do a(o) ouvir cantar ou apenas falar. Conte-lhe uma história. À medida que ele cresce e se torna mais maduro, perspicaz e atento ao ambiente, deixe-o olhar para si, para a sua cara, frente a frente e sorria, fale, gesticule com os músculos faciais, e brinque com a capacidade de imitação que surge muito perto da idade de termo.

Não se esqueça de o deixar dormir. Dormir é importante para o crescimento cerebral, para a aquisição de competências importantes ao nível das memórias futuras, para o desenvolvimento auditivo e visual. Esta recomendação é especialmente importante quando o bebé requer muitos cuidados médicos em que o sono é constantemente interrompido. Os técnicos devem assegurar que o sono é protegido quando as intervenções não são urgentes. Colabore com eles. Observe e pouse as suas mãos quentes sobre a cabeça, ou à volta das suas costas e aguarde preservando o seu sono e tranquilidade.
Assegure que é pai e mãe enquanto ele está na unidade, participe no maior número de tarefas possível, mesmo nas mais delicadas e desconfortáveis. Conforte o seu bebé e ajude-o a ultrapassar os momentos mais difíceis. Partilhe as suas conquistas, o primeiro banho, a primeira vez que é alimentado à boca. Como qualquer bebé ele irá progredir, crescer e os únicos testemunhos que prevalecerão para memória futura são os vossos!

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