Transporte automóvel do bebé nascido prematuramente

Após a alta hospitalar o bebé tem que ser transportado de forma segura para o seu novo lar. A preparação para a alta engloba a preocupação com o transporte seguro do bebé no automóvel já que as cadeiras de transporte existentes no mercado não estão adaptadas a bebés que nascem prematuramente e que à data hospitalar poderão ter menos de 2500 g de peso.

O Código da Estrada, no artigo nº 55 refere ser obrigatório que:
1 – As crianças com menos de 12 anos de idade e menos de 150 cm de altura, transportadas em automóveis equipados com cintos de segurança, devem ser seguras por sistema de retenção homologado e adaptado ao seu tamanho e peso.
2 – O transporte das crianças referidas no número anterior deve ser efectuado no banco da retaguarda, salvo nas seguintes situações:
a) Se a criança tiver idade inferior a 3 anos e o transporte se fizer utilizando o sistema de retenção virado para a retaguarda, não podendo, nesse caso, estar activada a almofada de ar frontal no lugar do passageiro;
b) Se a criança tiver idade igual ou superior a 3 anos e o automóvel não dispuser de cintos de segurança no banco da retaguarda, ou não dispuser deste banco.
3 – Nos automóveis que não estejam equipados com cinto de segurança é proibido o transporte de crianças de idade inferior a 3 anos.
4 – Nos automóveis destinados ao transporte público de passageiros podem ser transportadas crianças sem observância do disposto nos números anteriores, desde que não o sejam nos bancos da frente.
5 – Quem infringir o disposto nos números anteriores é sancionado com coima de 120 euros a 600 euros por cada criança transportada indevidamente.

Muitos hospitais estão preparados para ajudar os pais no momento da alta através do Programa Alta Segura e de profissionais qualificados. Este apoio é fornecido a todos os pais de bebés que saiam da maternidade ou de uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais exigindo a saída do hospital em dispositivo de transporte adequado, sem o qual o bebé não poderá ter alta. Para esta sessão de esclarecimento deverá levar a cadeira que adquiriu e o seu filho. Nalguns hospitais os profissionais deslocam-se ao carro onde poderão verificar a posição da cadeira e os apoios suplementares eventualmente necessários para a segurança do transporte.
A maioria dos sistemas de retenção homologados e existentes no mercado são desenhadas com base nos recém-nascidos de termo e não estão adaptados ao transporte de recém-nascidos nascidos prematuramente e com baixo peso. O tónus muscular e o controlo cefálico do bebé nascido prematuro são menos desenvolvidos colocando em risco acrescido de lesão a coluna cervical no caso de colisão frontal, pela retaguarda, travagens ou mesmo o atrito/oscilações da condução. A sua cabeça é pesada e associado à fraca força muscular e a parte de trás mais proeminente pode ocorrer a flexão exagerada do pescoço, o comprometimento respiratório e o agravamento do refluxo gastroesofágico. Assim o bebé necessita de ir bem aconchegado dentro da cadeira.

Para o recém-nascido ir bem contido, a distância entre o ponto de inserção dos cintos que passam nos ombros e o assento da cadeira não deve exceder 25 cm e a distância entre a inserção do cinto que passa entre as pernas e as costas da cadeira não deve ser superior a 13,7 cm. Por outro lado é aconselhado um ângulo de inclinação da cadeira de 45 graus para os recém-nascidos de termo ou prematuros. Se o assento do banco do seu carro for muito inclinado, poderá ser necessário utilizar uma toalha enrolada debaixo da cadeira (entre o banco do automóvel e a parte de baixo da cadeira). Após ter sido encontrado o plano de inclinação ideal poderão ser necessários apoios laterais da cabeça através de rolinhos feitos com fraldas de pano ou toalhas de modo a que o bebé fique bem centrado e contido no “ovinho”. Pode também ser necessário colocar uma ou duas fraldas de pano enroladas entre as pernas do bebé e debaixo do cinto da cadeira, para fazer enchimento. Não devem ser colocadas almofadas nem outras protecções atrás ou debaixo do bebé, pois podem impedir que a criança fique bem retida contra o fundo e as costas da cadeira.

Esta posição sentada é nova para o bebé requerendo vigilância nos primeiros tempos. Poderá ser necessário monitorizar os sinais vitais do o bebé enquanto está sentado na respectiva cadeira e antes da alta hospitalar para que se possa garantir o ângulo de inclinação ideal de forma a não afectar o padrão respiratório e o ritmo cardíaco. Se no decurso desta avaliação ocorrer alguma alteração da frequência cardíaca, respiratória ou diminuição da saturação de oxigénio, o bebé deverá ser transportado, nos primeiros 2 a 3 meses após a alta do hospital, em alcofa homologada para automóvel . Neste caso o bebé deve ser colocado com a cabeça para o interior do veículo.

Se o prematuro necessitar de monitorização contínua durante o transporte, o monitor deverá ser colocado em local seguro para que não de transforme num projéctil em caso de acidente.

As viagens longas devem ser desencorajadas nos bebés prematuros enquanto não tiverem um bom controlo do pescoço.

Transportar um bebé num veículo sem sistema de retenção homologado é um comportamento irresponsável, que em caso de acidente ou travagem brusca, pode ter consequências fatais, sendo também uma contra-ordenação grave punida por lei com coima e sanção acessória de inibição de conduzir.

Enf. Susana Badalo

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NIDCAP – Cuidados mais amigos do bebé

Se os argumentos científicos que defendem a necessidade de programas como o NIDCAP não são suficientes, então o argumento do reconhecimento do sofrimento quando estamos perante ele poderá fazer a diferença. É uma questão moral e humana de respeito e compreensão. Para quem faz de programas como estes a sua forma de cuidar é um caminho sem retorno. Todos os bebés internados importam, no entanto para aqueles que ficam internados dois ou três meses, a qualidade da sua longa estadia imprime, sem dúvida nenhuma, um cunho fortíssimo no seu futuro. Um bebé não entende a lógica de um internamento, não compreende a dor e o desconforto que passa a sentir, a distância que nasce de quem o confortou e protegeu durante meses no útero materno… É uma realidade que abruptamente faz parte da sua vida e enquanto luta pela sobrevivência vê-se num sítio que nunca conheceu, sentindo sensações completamente novas, avassaladoras e intensas, durante semanas. É como se fossemos tele-transportados para Marte ou Júpiter com tudo o que isso possa acarretar para a nossa sobrevivência e adaptação! A realidade para os bebés prematuros internados apresenta-se desprovida de sentido e justificação, como pedaços de experiências e histórias sem nexo, que lhe causam ansiedade e sofrimento. Um recém-nascido não entende porque têm que lhe esfregar a pele com água, ou desinfetantes… porque têm que lhe picar as veias ou colocar tubos na boca. A realidade das UCIN é esta, muito embora cresça um sentimento de maior compaixão e atenção pelos bebés e suas famílias e se respeitem os seus sinais de dor e desconforto com atitudes clínicas capazes de diminuírem as experiências de dor e desconforto e tratar a dor quando inevitável.

O NIDCAP é um programa que permitiu abrir mentalidades ao mostrar o que os bebés sentem interpretando a sua linguagem muito própria e ao mostrar-nos o que lhes agrada e o que lhes causa desconforto, dor e tristeza. Nessa perspetiva eles passam a ser sujeitos ativos dos seus próprios cuidados e do seu desenvolvimento. Por outro lado abriu as portas aos pais como agentes mobilizadores de experiências positivas consistentes e duradouras de afeto e pertença. Estreitou os laços, quebrou barreiras, deu coragem ao oferecer instrumentos importantíssimos para interagirem e cuidarem de forma a responderem às expectativas de crescimentos dos seus filhos. Permitiu a profissionais e aos pais conheceram as fragilidades dos bebés/ filhos altamente sensíveis e vulneráveis ao ambiente das UCIN e às experiências neonatais adversas e reconhecer potencialidades apoiando os seus esforços para se protegerem, se confortarem e aprenderem. Com estes programas mais amigos do bebé procura-se aumentar as experiências positivas de afeto e conforto defendendo a presença dos pais, a amamentação e o método canguru; pretende-se defender o sono e o repouso aspetos importantíssimos para o crescimento, o desenvolvimento cerebral e cognitivo, e para a reparação dos tecidos e recuperação da doença; pretende-se com estes programas de suporte ao desenvolvimento reduzir ao mínimo os insultos ao desenvolvimento da visão, da audição, do tato, do cheiro ou do gosto, e em último caso da personalidade. No fundo o NIDCAP defende a humanização das relações entre os profissionais os pais e os bebés; defende o toque afetuoso e a individualidade; defende os papéis familiares e a pessoa. Finalmente creio que tornou os profissionais mais felizes porque os bebés passam a estar mais satisfeitos, mais confortáveis e mais estáveis. Não é a tentativa de criar um ambiente o mais parecido com o útero, isso é uma utopia. É a necessidades de criar um ambiente que respeite cada bebé de forma individual, que apoie o seu crescimento e desenvolvimento, em estreita relação com os pais e corrigindo desvios médicos inerentes à prematuridade e à hospitalização. É um todo em sintonia com uma só pessoa, o bebé.

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Dormir dá saúde e faz crescer

Dormir dá saúde e faz crescer

Sono tranquilo

O sono é uma atividade humana vital. Não seria necessário que as pesquisas confirmassem o que a sabedoria popular já nos diz há muito, muito tempo. Por um lado que quem muito dorme pouco aprende, por outro que dormir dá saúde e faz crescer. Assim é, no entanto nas devidas proporções e nas idades recomendadas. No primeiro mês de vida os bebés dormem cerca de 21 horas por dia e á medida que cresce o seu interesse pelo meio ambiente também diminuem as horas de sono e aumentam as horas em alerta tranquilo – a aprender e a comunicar com o ambiente.

O conhecimento da importância do sono vem sobretudo da observação das consequências da sua privação. Muitos estudos têm revelado enormes consequências nefastas para adultos privados do sono como maior incidência de doenças cardiovasculares, aumento da velocidade de envelhecimento e cansaço, baixos níveis de atenção e de tolerância às atividades. A privação do sono REM em ratos desenvolveu alterações múltiplas do seu comportamento bem como diminuição do volume do córtex cerebral e do tronco cerebral.

Os bebés que nascem prematuramente e necessitam de internamento merecem uma atenção especial. Primeiro porque têm necessidade de passar grande parte do tempo a dormir e os seus estadios comportamentais ainda estão a desenvolver-se apresentando alterações súbitas entre os estadios e estadios pouco definidos; segundo porque estão num ambiente – UCIN – que favorece a interrupção do sono, quer pela necessidade de prestação de cuidados médicos e de enfermagem, quer pelo ruído e presença frequente de pessoas e luz; em terceiro porque necessitam de crescer e se desenvolver, atividades em que o sono desempenha um papel muito importante.

O sono divide-se em dois estádios, sono REM e NREM.

Sono REM ou Rapid Eye Movements, ou sono leve, caracteriza-se sobretudo pela presença de movimentos oculares, respiração irregular e movimentos do corpo. Identificado como o estadio do sonho em adultos.

Sono NREM ou Non Rapid Eye Movements, o corpo está relaxado, sem movimentos oculares, alguns pequenos movimento corporais esporádicos e de pouca amplitude, e uma cor da pele pobre acinzenta/ pálida.

Prematuros e bebés de termo apresentam estádios de sono difíceis de distinguir, requerendo uma observação cuidada do seu comportamento. Inicialmente, às 28 semanas de gestação a maior percentagem de sono é sobretudo REM, e á medida que o feto cresce vai diminuindo em detrimento do sono NREM.  À idade de termo o sono REM tem a mesma proporção do NREM. Na idade adulta e à medida que envelhecemos o sono NREM é predominante.

A partir das 28-30 semanas: organizam-se os ciclos de sono REM e NREM e podem claramente observáveis e distinguidos.

O sono REM é importante para desenvolvimento, organização e a maturação cerebral. Movimentos fetais antecipatórios como o respirar, sugar, engolir, esticar e movimentos oculares, ocorrem durante o sono REM e parecem importantes para a execução destas atividades após o nascimento.

Grande parte dos sistemas corporais necessitam de sono REM para se desenvolverem, como do toque, do movimento e posição, do cheiro e gosto, da audição e visão, das emoções e dos comportamentos sociais e da memória. Parece que parte importante do desenvolvimento visual, que até ao nascimento está unicamente dependente da atividade interna fetal, depende do sono REM. Durante o sono REM há um aumento da atividade da retina que poderá estar relacionada com a sua maturação e com o estabelecimento das conexões entre o olho e o córtex visual. Também parece preservar a capacidade de aprendizagem e memória futuras sobretudo auditivas.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM. Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação, permitindo ouvir a voz materna, seguidos de sono REM.

O sono NREM está associado à recuperação dos tecidos lesionados e restabelecimento da doença.

O crescimento físico também depende do sono pois é durante o sono que as hormonas responsáveis pelo crescimento são libertadas.

Por todos estes factos é essencial observar os prematuros e perceber em que estadio de sono/vigília se encontra, preservar os estádios de sono e prestar cuidados, sempre que possível, quando a criança está acordada. Os pais devem observar os seus filhos e assim identificar a melhor altura de interagir com eles.

Os prematuros são muito sensíveis quando dormem acordando facilmente com mudanças do ambiente como alterações da luminosidade, ruídos ou movimentos dentro e à volta da incubadora. O controlo de fatores que podem interromper o sono, REM ou NREM, é essencial em bebés internados, prematuros ou doentes favorecendo a maturação dos estadios e a transição suave e robusta. A dificuldade na permanência em determinado estadio de atenção pode condicionar a indisponibilidade do bebé para aprender e se focar no ambiente propício ao desenvolvimento, como seja na voz da mãe e pai e nas suas faces. Bebés imaturos do ponto de vista dos estadios de atenção tendem a oscilar entre o dormir e o acordar de forma súbita, não permanecendo muito tempo no estadio de alerta tranquilo (propício para as interações sociais e para se alimentar) ou acordando para chorar e ficar irritado de imediato, num limiar muito estreito de integração saudável de estímulos ambientais benéficos.

A articulação entre todos os profissionais de saúde e a ponderação da verdadeira necessidade dos cuidados a implementar são importantes para a salvaguarda do sono, do desenvolvimento, do crescimento, do equilíbrio emocional e do restabelecimento da doença no bebé internado na UCIN.

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Método Canguru – Momentos de partilha pele-a-pele

Quando um bebé prematuro nasce ele é separado prematuramente da sua mãe e provavelmente da ligação mais estreita que jamais algum ser humano terá durante a sua vida.

Ele é pequeno e precisa da atenção dos médicos e dos enfermeiros. Os pais são também elos importantes no apoio ao seu crescimento e desenvolvimento, aqueles que irão prolongar os cuidados e os laços afetivos de forma mais constante e duradoura no internamento e após a alta. Esta é uma das razões para que, quando se sentir capaz e quando o seu bebé está estável o suficiente, o pessoal da unidade de neonatologia irá encorajá-lo(a) a pegar no seu bebé em contacto estreito pele-a-pele – Método Canguru.

O Método Canguru foi desenvolvido nos anos 70 na Colômbia para resolver o problema da falta de incubadoras, as infeções e o abandono de bebés nos hospitais. O prematuro era colocado o mais cedo possível em contacto direto e prolongado com a pele da mãe onde permanecia todo o dia, todo o tempo, num ambiente térmico adequado e como forma de encorajar a alimentação exclusiva ao peito. Segundo a OMS (2012) o Método Canguru reduziu em 50% a morte neonatal em bebés estáveis com menos de 2,000Kg quando iniciado na primeira semana de vida, comparado com os cuidados em incubadora. Outros benefícios apontados foram: 40% de redução na mortalidade após a alta, redução em 60% do risco de infeções, de 80% para a hipotermia, aumento da taxa da amamentação, um maior ganho ponderal, e melhoria na vinculação materna e no desenvolvimento global do bebé. Referencia também à diminuição dos gastos em saúde com a diminuição dos dias de internamento e de cuidados de enfermagem.

O bebé é colocado em contacto estreito pele-a-pele, peito com peito, dentro das roupas dos pais para que permaneça quente. O calor do corpo da mãe/pai ajusta-se de forma a estabilizar a temperatura do bebé. Bebés gémeos podem partilhar o canguru.

Na UCIN

O Método canguru poderá ser utilizado em todos os bebés clinicamente estáveis, embora algumas unidades possam apresentar limitações como:

  • fototerapia;
  • pós-operatório imediato;
  • presença de cateteres umbilicais;
  • ventilação de alta frequência.

 O bebé poderá ser colocado no colo da mãe ou do pai

A princípio poderá parecer assustador, sobretudo se o bebé ainda estiver ventilado. Os profissionais estão preparados para apoiar e acompanhar todo o processo. É um momento muito íntimo, talvez o de maior proximidade entre os pais e o bebé após o nascimento.

Quanto maior o tempo em Canguru maiores os benefícios para os envolvidos. O bebé terá mais tempo para estabilizar e usufruir do colo, do cheiro, da proximidade, dos sons que lhe chegam do coração do pai ou mãe e das suas vozes, que tão bem conhece. Para tal os pais devem vir descansados, sem correr o risco de terem fome ou terem de ir à casa de banho.

A altura mais indicada terá que ser avaliada, ponderando os benefícios para o bebé e para os pais e numa altura do dia em que a sala está calma. O ruído deve ser mínimo e a luminosidade adequada ao bebé que vai sair da incubadora. Para o efeito poderá criar apenas uma tenda em volta da cabeça do bebé com uma mantinha.

Um espelho poderá ser útil para que o pai ou mãe possam ver as expressões do bebé e interagir com ele, ou deixá-lo dormir se for o caso.

A cadeira deve ser confortável e de preferência que embale. Os movimentos para a frente e para trás trazem benefícios a nível do desenvolvimento do sistema vestibular (responsável pelo equilíbrio) e podem ajudar a acalmarem o bebé simulando um pouco os movimentos dentro do útero materno.

O bebé é colocado apenas com fralda e um gorro numa posição vertical no peito da mãe ou pai e depois tapado com uma mantinha ou apoiado pelas roupas do progenitor. A manta ou roupa deve segurar o bebé nessa posição proporcionando alguma contensão e apoio logo abaixo da orelha do bebé evitando que o bebé se curve sobre si em demasia, sobretudo quando eles são muito pequeninos, o que pode dificultar a função respiratória.

É possível que o bebé fique transitoriamente instável durante a mudança de posição da incubadora para canguru e vice-versa. A sua recuperação após a mudança de posição pode demorar algum tempo e é normal em bebés muito sensíveis. O tempo, o carinho e as palavras de conforto podem ajudá-lo a recuperar mais rapidamente.

Método Canguru e cuidados diários

Alguns cuidados podem ser feitos enquanto o bebé está no colo dos pais e em Canguru: a alimentação, avaliação da tensão arterial e algumas colheitas de sangue. Durante estes procedimentos o bebé sentir-se-á mais confortável e apoiado pelo progenitor podendo diminuir as suas respostas de dor e desconforto e diminuir o período de recuperação.

Com o prolongar e o aumento da frequência do Canguru, o bebé irá dormir mais descansado e durante mais tempo. Estes períodos de repouso são importantes para o seu crescimento e desenvolvimento e para a recuperação de procedimentos médicos exigentes.

O contacto direto pele-a-pele beneficia também a estabilidade do bebé. A sua respiração será mais regular e fácil e o seu ritmo cardíaco mais estável.

Método Canguru e alimentação

Se o bebé mostra interesse em sugar a posição pode ser ajustada para que ele possa alcançar o peito. Mesmo bebés muito pequenos podem ser colocados na mama para cheira ou provarem o leite materno sem intenção de se alimentar.

Alimentação por sonda pode ser feita durante o pele-a-pele. A mãe/pai podem aprender a perceber as reações do bebé à medida que o leite flui pela sonda e ajustar o fluxo em caso de necessidade.

Duração

O método canguru pode prolongar-se enquanto o bebé e a mãe/pai estiverem confortáveis, uma hora, duas, ou mais… O maior desafio do Método Canguru é a transferência do bebé da incubadora para o colo e deste de volta para a incubadora. Uma hora de posição canguru e repouso é o mínimo para que o bebé consiga recuperar e beneficiar, com a mãe/pai, da proximidade antes de ser transferido novamente. Menos tempo pode significar dois grandes eventos desestabilizadores muito próximos um do outro.

Sempre que o bebé está acordado fale com ele ternamente, cante uma canção de embalar e deixe-o decidir se quer mais. Na maior parte das vezes ele irá dormir, relaxe com ele. Durante o sono pode sussurrar um ou outra palavra ou cantar junto do seu ouvido.

Canguru até quando?

Os bebés em geral dizem quando estão satisfeitos ou quando já cresceram o suficiente e não querem estar na posição canguru, mostrando-se inquietos e desconfortáveis.

Com o seu crescimento o bebé beneficiará também do colo frente a frente, cara a cara, para que ele conheça a face dos pais, as expressões e conversem mutuamente.

Quando o prematuro vai para casa ele pode continuar a manter um contacto estreito com a mãe durante o dia, sobretudo se a mãe está muito ocupada. Existem muitas formas de manter o bebé no colo e que respeitam as diferentes fases do desenvolvimento, com recurso a panos – slings – e ao marsúpio que permitem colocá-lo peito a peito, ou deitado junto do corpo da mãe/pai, ou ainda de costas para poder observar o ambiente.

Informe-se da política da unidade relativamente ao colo e em especial ao Método Canguru. Caso se sinta preparado usufrua desta forma de proximidade, amor e partilha com o seu filho prematuro.

O Método Canguru é uma escolha sua não uma obrigação.

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O ruído e o desenvolvimento da audição no prematuro

Bebé a "conversar" com a mãe

Os cinco sentidos são a ponte para que o bebé comunique com o mundo exterior, receba informações do ambiente e aprenda. A audição é de grande importância para nós humanos e para vida do bebé. Quando ele nasce prematuro e é internado as condições ambientais alteram-se drasticamente influenciando o desenvolvimento adequado deste e dos outros cinco sentidos.

O desenvolvimento do sentido da audição envolve as duas fases distintas: a formação das estruturas do ouvido interno e externo até às 20 semanas de idade gestacional, e das conexões neurosensorias do ouvido ao córtex auditivo, no cérebro, após as 20 semanas de idade gestacional. A audição encontra-se funcional por volta das 25 semanas contudo a complexa teia que permite receber sons e transformá-los em mensagens neuronais, a descriminação de padrões de fonemas, da carga emocional que podem transmitir, entre outras particularidades do desenvolvimento da criança, prossegue até aos 5-6 meses de idade. Destas, o desenvolvimento coclear, do ouvido médio e do córtex auditivo no lobo temporal são de particular importância para a funcionalidade em pleno da audição, e são todos eles sensíveis a estímulos externos e a práticas que ocorrem no ambiente hospitalar. Estas estruturas requerem a estimulação externa como a voz humana, a música e outros estímulos ambientais benéficos que surgem no dia-a-dia do feto ou bebé.

A exposição à voz, à música ou a outros estímulos ambientais benéficos são imprescindíveis entre as 30 e as 40 semanas de gestação. Um prematuro deve ouvir a voz da mãe num estado de alerta tranquilo, num ambiente cujo ruído de fundo não vá além dos 50 db, ou em sono tranquilo, seguido de um período de sono REM (Rapid eye movements). Para tal é necessário que ocorram múltiplos períodos de interação seguidos de sono REM. Fetos expostos a níveis de ruído superiores a 80 db, à televisão, maquinaria ou em salas muito ruidosas e com ausência da voz, apresentam um atraso de 2 meses na aquisição da linguagem. Estas crianças não criaram os circuitos necessários para a aquisição de fonemas, padrões do discurso e de particularidades inerentes à voz materna bem como de outras vozes próximas. Quando o mesmo tipo de som, música ou voz são tocados de forma repetida o bebé acomodar-se-á e deixará de responder.

A voz humana, a música ou outros estímulos ambientais favoráveis beneficiam não só as estruturas associadas à audição mas também contribuem para o desenvolvimento de outras partes do cérebro relacionadas com as emoções e as sensações de medo, alegria, tristeza ou ansiedade, ou seja os estados emocionais que se podem inferir através dos sons. O reconhecimento do tipo de humor, e qualidades emocionais através do que se ouve já são conseguidos por fetos com 32 semanas gestação pelo reconhecimento de padrões sonoros adquiridos.

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais – UCIN

Sabemos que as UCIN são sensorialmente exigentes para bebés doentes, sensíveis e prematuros. Bebés prematuros e recém-nascidos não conseguem descriminar os sons benéficos (a voz da mãe) num ambiente cuja intensidade sonora vai além dos 60 db. Quanto mais ruidoso o ambiente menor a capacidade de ouvirem aquelas frequências necessárias para conectar as células ciliares da cóclea. Ruídos frequentes e altos irão interferir no desenvolvimento auditivo, sobretudo na descriminação de frequências. A estimulação auditiva (voz e a música) deve ocorrer na UCIN para que o córtex auditivo se desenvolva e para que as células cocleares se conectem. O controlo do ruído ambiente onde o bebé se encontra, a correta estimulação através da voz ou da música e a promoção do sono, em especial do sono REM, são essenciais para o desenvolvimento adequado do sistema auditivo.

Para o bebé internado os níveis de ruído na UCIN devem estar abaixo dos 55 db, proporcionando um ambiente confortável e permitindo que o bebé ouça a voz da mãe e de outras pessoas próximas. É a variabilidade e a qualidade dos sons que contribuem para um desenvolvimento adequado do sentido da audição. O controlo do ruído permite também que o sono não seja interrompido onde o cuidado extremo com o controlo de sons abruptos como os alarmes deve ser uma preocupação de todos e sempre. Sons muito altos e abruptos também causam alterações fisiológicas nos prematuros e em bebés doentes e sensíveis com aumento da frequência cardíaca, da tensão arterial, alteração do padrão respiratório e aumento do consumo de oxigénio.

Graven, Stanley N.; Browne, Joy V.- Auditory development in the fetus and infant. Newborn and Infant Nursing Reviews, Elsevier Inc, Dezembro 2008 (187-193).

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O amor dos pais e o desenvolvimento cerebral

O colo precoce

O internamento na UCIN só é efectuado em última instância e em regra por razões clínicas. Na maior parte das vezes os cuidados médicos e de enfermagem vêm ajudar o bebé a adaptar-se à vida extrauterina durante um período importante de maturação dos seus órgão e sistemas corporais. Contudo a recuperação, o crescimento e o desenvolvimento destes bebés é muito mais complexo e envolve muito mais que a tecnologia e os conhecimentos médicos de apoio às funções vitais. Pesquisas mostram pela primeira vez que o tipo de relação emocional vivida pelo bebé numa fase precoce da sua vida influencia o desenvolvimento cerebral. Um estudo recente (Ludy et al., 2012*) verificou alterações muito significativas numa região anatómica muito crítica do cérebro da criança e que parecem relacionar-se com a qualidade do afecto maternal – o hipocampo. O hipocampo é uma estrutura cerebral importante para a aprendizagem, a memória e as respostas ao stress e este estudo assinala um aumento significativo do volume do hipocampo em crianças em idade escolar e com um suporte emocional saudável. Crianças queridas, acarinhadas e amadas pelas mães apresentam um hipocampo maior que crianças que não o foram.

Este estudo refere ainda que os efeitos do afecto parecem ser semelhantes quer seja a mãe quer por outro prestador de cuidados a estabelecer essa relação afectuosa de qualidade – pai, avós, pais adoptivos ou outros.

Sabe-se que o internamento e os tratamentos médicos condicionam grandemente a ligação entre o bebé e os pais. A incubadora, os fios e a condição clínica constituem barreiras que conduzem a um distanciamento afectivo e a necessidade de criar laços o mais precocemente na vida destes bebés é assim um imperativo.

A presença assídua na UCIN de alguém que proporcione este tipo de cuidados e que emocionalmente preencha as necessidades do bebé é fundamental. O envolvimento precoce dos pais nos cuidados deve constituir um objectivo primordial dos profissionais. Actividades que envolvem o afecto têm que ser incrementadas e realizadas diariamente e com frequência pelos pais – o colo, o abraçar, mesmo na incubadora, o pousar das mãos, o canguru, os cuidados à pele, as mudanças da fralda, a amamentação, a alimentação preferencialmente ao colo, o cantar e o sussurrar.

O amor, o afecto e o toque gentil são meio caminho para o restabelecimento mais rápido e para a alta.

*Ludy JL, Barch DM, Belden A, Gaffrey MS, Tillman T, Babb C, Nishino T, Suzuki H, Botteron KN. Maternal support in early childhood predicts larger hippocampal volumes at school age. Proceeding of the National Academy of Sciences Early Edition, Jan. 30, 2012.

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Pequenas coisa para gente pequena

Pequenas coisas para gente pequena

Bebé vestido, envolvido com a sua mantinha e com os seus brinquedos

 O nascimento prematuro e o internamento representam uma realidade desconhecida para os pais e em nada será aquilo que eles sonharam. Quando um bebé nasce prematuramente e é internado numa UCIN os pais confrontam-se com uma série de factos novos como o tamanho e a aparência do bebé, a incerteza da sua evolução clínica e as dificuldades em assumirem os seus papéis enquanto pais no hospital. Os elementos que constituem as equipas multidisciplinares estão preparados para ajudar os pais a ultrapassar estas dificuldades e a encontrarem o seu lugar dentro da equipa e nos cuidados ao seu filho. A família por regra cumpre papéis muito precisos de cuidar, alimentar, vestir e amar. Na UCIN estes papéis podem e devem ser replicados, embora com algumas particularidades relacionadas com as condições muito próprias das unidades e a situação que levou o bebé ao internamento. Os pais são integrados na equipa e realizam gradualmente pequenas tarefas como confortar, dar carinho e amor, vestir ou alimentar. A pouco e pouco eles podem manifestar interesse em aligeirar o ambiente que envolve o seu filho, em trazer roupinhas só para ele, em comprar o primeiro brinquedo.

Individualizar e personalizar o espaço do bebé na UCIN

Pequenas coisas podem tornar mais familiar a unidade do bebé e diminuir o aspecto clínico e impessoal do ambiente extremamente tecnológico da UCIN. É necessário que os pais se informem da política da unidade, se poderão trazer algumas roupinhas, um brinquedo, a chupeta ou uma mantinha.

É difícil encontrar roupas pequeninas para bebés com menos de 1,200 Kg, mas com alguma perícia tricotar meias e gorros ou costurar pequenas camisinhas pode fazer a diferença e iniciar a construção do primeiro guarda-roupa. Quando o bebé ainda tem soros ou catéteres é importante que a roupa seja fácil de vestir e que permita manter os sistemas de soros fechados quando é necessário vestir ou despir, com aberturas nos ombros através de molas ou fitas auto-adesivas.

Trazer uma manta pode ser benéfico para quando o bebé vem ao colo, para pesar enroladinho, ou para fazer um pequeno ninho ou cobrir a partes da incubadora de forma colorida e que tornará a incubadora mais alegre e individualizará a caminha. Em bebés com menos de 1,000 Kg as mantas à venda podem ser grandes, mas se cortadas com 50X50 ou similar, podem ser muito úteis para tapar o bebé e aconchega-lo na incubadora. Uma mantinha também pode ser útil para formar uma tenda à volta da cabeça do bebé de forma a protegê-lo da luz quando está fora da incubadora ou então sujeito a um foco luminoso para execução de algum procedimento.

Alguns pais costuram as cobertas para as incubadoras com tecidos coloridos e alegres que permitem proteger o bebé da luz excessiva e filtrar o som protegendo o sono e o repouso e dando privacidade. É importante que a coberta se adapte a todo o tipo de incubadoras existentes na unidade. Dependendo da política de Cuidados de Apoio ao Desenvolvimento referente à proteção da luz, os bebés muito prematuros deverão ser protegidos da luz durante todo o tempo, mantendo um ambiente semiescuro e permitindo a vigilância. Em prematuros maiores, ou à medida que o bebé cresce e matura, esta proteção vai sendo menor e a necessidade de permitir a entrada de luz também maior, até deixar de existir. Nestes casos a coberta poderá ser cortada ou dobrada consoante a necessidade. Bebés de termo mas doentes também podem beneficiar desta proteção diminuindo estímulos externos e beneficiando o repouso.

Algumas unidades permitem que se coloque dentro da incubadora ou fora, na unidade do bebé, um boneco ou brinquedo facilmente lavável, fotografias dos irmão ou pais, ou objectos religiosos. Os brinquedos não são importantes para o bebé mas pode permitir aligeirar e personalizar o ambiente.

Independentemente destes pequenos mimos é importante referir que os bebés prematuros  são muito sensíveis a todos os estímulos ambientais. Objectos coloridos ou que emitem ruído devem ser integrados dentro do espaço do bebé com cuidado para não estimular demais o bebé ou perturbá-lo. Bebé prematuros necessitam sobretudo de tranquilidade, de dormir e da voz e cara dos pais.

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Recolher memórias do internamento na UCIN

Todos os pais de bebés que nascem prematuramente têm a oportunidade de conhecer o seu bebé de uma forma única. Estão numa posição privilegiada de testemunhar o crescimento e desenvolvimento de um feto, como se estivesse dentro do útero materno. Existem momentos que jamais esquecerão, e esses momentos podem ser guardados para sempre através de diversas formas.

Recolher memórias permite relembrar pequenos detalhes que com o tempo se podem apagar e permite que mais tarde possam contar ao bebé, que nasceu prematuro, o seu percurso de vitória na UCIN.

Como construir memórias?

Criar um diário

Um diário pode não constituir um relato assíduo do que vai acontecendo ao bebé. Por vezes falta alguma energia para o manter mas pode ser um relato frequente ou oportuno de conquistas e de reveses nesta caminhada conjunta. Existem momentos de espera na UCIN que os pais podem aproveitar para eternizar as suas vivências tirando fotografias ou escrevendo. Escrever sobre: o peso e o comprimento; as reações a atividades novas como o primeiro banho, a primeira alimentação, como reagiu ao sabor do leite da mãe, ou quando foi colocado à mama. Como reagiu ao primeiro colo, ou ao canguru, as primeiras manifestações de socialização, os seus padrões de sono, se gosta da chupeta, como gosta de ser deitado ou as mudanças de humor.

Os pais podem também achar útil manter um relato de alguns acontecimentos médicos importantes e as reações do bebé. Acontecimentos como a retirada do apoio ventilatório, a suspensão do oxigénio, o resultado dos exames oftalmológico e audiológico bem como a tratamentos importantes ou alguma cirurgia, podem constituir momentos marcantes. À medida que o bebé fica mais forte a passagem pelos diversos níveis de cuidados (intensivos, intermédios e pré-alta) e a alta também podem ser lembrados. Este diário pode conter referências a pessoas significativas, podem ser guardadas mensagens ou cartas de amigos ou familiares e reações ao nascimento e à prematuridade.

Fotografias

Muitos momentos são únicos. A primeira vez que os pais vêm o bebé é um deles e muitas vezes só algum tempo depois do nascimento é que conseguem fazê-lo. Algumas unidades têm a preocupação de tirar uma fotografia e levar notícias aos pais que não podem estar presentes na UCIN. A primeira vez que o bebé vai ao colo ou faz canguru é outro momento, com frequência breve mas muito importante e que deve ser celebrado. Acontece muitas vezes que o bebé esteve tão instável e doente que ir ao colo é um sinal positivo e de esperança para os pais. Por outro lado é o primeiro contacto estreito entre eles depois do nascimento prematuro.

Outros exemplos que podem conter grande emoção e merecer serem guardados são quando os irmãos gémeos são deitados juntos – partilha de leito, o primeiro banho de banheira, a primeira mamada, quando a família se junta ou a visita dos irmãos.

São assim muitos os exemplos de que a máquina fotográfica deve ser um adereço indispensável quando os pais estão com o seu filho. As surpresas podem surgir sem mais nem menos, e o que hoje parecia impossível amanhã pode ser concretizado e merecedor de ser recordado.

Detalhes pessoais

Independentemente do tamanho do bebé, os pais acharão sempre que ele é muito pequenino, e guardar esse grande detalhe servirá para que se surpreendam com o seu crescimento. Os pais podem recolher a impressão plantar ou palmar do bebé e repetir mensalmente. Esta tarefa às vezes é difícil, sobretudo na recolha das impressões das mãos pois elas estão fechadas na maior parte do tempo. Podem fazê-lo através do uso de tintas para pintar a planta dos pés ou a palma das mãos e imprimir numa cartolina, ou então usando uma caneta de feltro rodeando as formas da mão ou pé (falem com o pessoal do serviço para lhe indicarem os materiais mais adequados e vos ajudar); tirar fotografias do seu corpo ao lado de algo que os lembre o seu tamanho real ( por exemplo colocando as mãos ou dedos das mãos dos pais junto do seu corpo, ou das suas mãos ou pés), fotografias com roupinhas especiais ou de uma altura em que o bebé está particularmente bonito. Fotografias de pequenos detalhes como as orelhas ainda sem cartilagem, dos pezinhos, das mãozinhas, dos lábios, do nariz ou dos olhos também podem ser interessantes.

Outros objetos pessoais

Guarde a primeira roupinha, ou outras roupinhas especiais; o cobertor que foi especialmente cortado para o envolver quando era muito pequenino; o seu primeiro brinquedo e companheiro; uma fralda de prematuro; a primeira chupeta; a pulseira de identificação ou o cartão de identificação da incubadora; os registos ecográficos in útero;

Como guardar as memórias

Uma caixa de cartão forrada e decorada pode guardar as memórias recolhidas.

Um quadro com a evolução das impressões palmares ou plantares.

Quadros/caixa para expor pequenos objetos pessoais ou roupinhas.

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Nascer prematuro: desafios

A nossa espécie está programada para que os nossos fetos permaneçam nove meses dentro do útero materno. De todos os mamíferos somos os mais vulneráveis e dependentes ao nascimento. Esta vulnerabilidade aumenta quando se nasce prematuramente.

Define-se prematuridade como todo o bebé que nasce antes das 37 semanas completas de idade gestacional, sendo a gravidez normal de 40 semanas a contar do primeiro dia da última menstruação.

Baseado na idade gestacional, o nascimento prematuro pode ainda divide-se  em:

- Prematuridade extrema: < 28 semanas

- Muito prematuro: 28 – < 32 semans;

- Prematuridade moderada 32 – < 37 semanas

Cada semana dentro do útero materno pode fazer a diferença para a melhor ou pior na adaptação à vida extrauterina e na maior ou menor necessidade de apoio médico, sendo a idade gestacional e o peso ao nascer dos principais factores  a condicionar a adaptação e sobrevivência. A maturidade dos sistemas corporais está dependente do tempo passado no útero materno.

Alguns bebés podem parecer maduros e perfeitamente formados mas o seu cérebro, pulmões, intestinos, fígado, rins ou o sistema sensorial podem ter um longo caminho a percorrer. Quanto mais prematuro e mais pequeno maior a imaturidade e maior o esforço de sobrevivência, os custos finaceiros e os riscos.

Em regra podem apresentar:

alterações da regulação da temperatura corporal alterações metabólicas
síndroma de dificuldade respiratória por imaturidade pulmonar anemia
apneia de prematuridade risco elevado de infecção
hipotensão doença pulmonar crónica: displasia broncopulmonar
hiperbilirrubinémia enterocolite necrosante
persistência de canal arterial retinopatia da prematuridade
alterações hidro-electroliticas alterações neurológicas: hemorragia intraventricular

Estas alterações requerem o recurso ao internamento em unidades de cuidados intensivos – UCIN – com o apoio de ventiladores que os ajudam a respirar, medicamentos que mantêm a tensão arterial normal, os níveis de açúcar no sangue, o ritmo cardíaco normal, ou a função renal adequada e vigilância constante. Os bebés são colocados em incubadoras que mantêm as condições adequadas de temperatura e humidade, ajudando também a proteger de infecções.

Todos os órgãos, em especial o cérebro, têm necessidades muito próprias para crescer e se desenvolver. Em regra só o útero materno as pode suprir.

As implicações do nascimento prematuro são particularmente relevantes para o sistema cerebral, respiratório, digestivo e sensorial.

O cérebro

O cérebro é um dos sistemas corporais mais complexos. Para um bebé prematuro de 24 semanas o seu cérebro irá crescer e diferenciar-se, até atingir a idade chamada de termo, de uma forma tão rápida e intensa como nunca acontecerá em qualquer outro período da vida.

O crescimento e desenvolvimento cerebral faz-se de uma forma programada geneticamente. Isto significa que em todos nós este processo é mais ou menos igual. No entanto o cérebro recebe informação do exterior, importante para a aprendizagem e para o crescimento e desenvolvimento das conexões neuronais, imprimindo um cunho muito próprio e que depende das experiências externas que cada um de nós vive. Esta informação externa chega ao cérebro através dos órgãos dos sentidos.

Dentro do útero materno os cinco sentidos fornecem  informação de um ambiente calmo, com pouca luz e ruído. É neste ambiente que um bebé passa os nove meses do período gestacional normal. O nascimento prematuro quebra com esta regra. Para muitos prematuros pode ser uma adaptação sem consequências, mas para outros, sobretudo os que nascem antes das 35 semanas e necessitam de um internamento numa unidade hospitalar, pode constituir um grande desafio. Na UCIN o cérebro imaturo do bebé prematuro recebe informação e é esculpido por uma quantidade de estímulos para os quais não está preparado, nem em quantidade nem em qualidade. Procurar proporcionar as experiências mais adequadas deve ser um objectivo dos profissionais de saúde.

Sistema respiratório

Dentro do útero materno a função para a qual o sistema respiratório é criado, não está activa. As trocas gasosas são efectuadas pela placenta. O bebé recebe oxigénio e entrega à placenta o dióxido de carbono resultante do seu metabolismo. O nascimento prematuro vem acelerar processos fisiológicos de adaptação, crescimento e diferenciação pulmonares. O pulmão do prematuro é obrigado a substituir a placenta e muitas vezes o bebé não é capaz de o fazer de forma eficaz necessitando de apoio ventilatório com aparelhos chamados de ventiladores que o ajudam a respirar. São algumas as razões para esta incapacidade:

- Inadequada produção de surfactante pulmonar;

- Incompleta formação das estruturas pulmonares, sobretudo dos alvéolos;

- Incapacidade funcional de levar ar para dentro do pulmão de forma eficaz, por falta de força muscular.

A adaptação a esta nova função é gradual, exige que os músculos respiratórios do bebé se fortaleçam, que o centro respiratório no cérebro mantenha a função respiratória de forma regular e eficaz, e que as estruturas pulmonares, sobretudo os alvéolos, se desenvolvam o suficiente.

Sistema digestivo

Dentro do útero materno a placenta encarrega-se de fornecer ao feto todos os nutrientes necessários ao seu crescimento saudável. Com o nascimento inicia-se a alimentação com leite, preferencialmente materno. Para os mais pequenos a alimentação oral pode não ser iniciada logo no primeiro dia. Nestes casos a nutrição do bebé é mantida através de soros ricos em proteínas, gorduras e vitaminas, suprindo todas as sua necessidades – a alimentação parentérica. A pouco e pouco o leite materno é dado ao bebé e vai substituindo a alimentação parentérica.

A capacidade do bebé digerir o leite difere de bebé para bebé, não esquecendo que o seu estômago e intestinos só estavam capacitados para digerir líquido amniótico, e que estes podem levar algum tempo para que se acostumarem ao leite materno. Por outro lado para grande parte dos prematuros só a partir das 32 semanas é que os reflexos de sucção e deglutição se desenvolvem o suficiente para se alimentarem directamente na boca sem que se engasgue. Em regra, antes das 32 semanas, o bebé é alimentado através de uma sonda ou tubo introduzida até ao estômago. Esta actividade requer a maturação da coordenação entre actividades tão importantes como o respirar, sugar e engolir e que estão dependentes, em primeiro plano, da maturação cerebral.

Sistema sensorial: visão e audição

A visão é o último dos sistemas sensoriais a desenvolver-se. A estrutura ocular está presente, a formação das conexões nervosas e a maturação do córtex visual prolonga-se ao longo da infância até à adolescência. Até às 34 semanas o reflexo pupilar está ausente o que permite que toda a luz ambiente chegue à retina sem qualquer filtro. Assim é recomendado que até esta idade seja controlada a quantidade de luz que incide sobre o bebé protegendo as suas incubadoras, protegendo os seus olhos de luzes directas e, de forma individual, quando está fora da incubadora no colo dos pais.

A audição está presente no bebé prematuro. Sons muito intensos, em qualidade e quantidade, podem perturbar o bebé e gerar desconforto. É importante proteger o prematuro de sons desagradáveis e perfeitamente evitáveis. Não se conhece bem o impacto do ruído das UCIN no desenvolvimento do bebé, mas sabe-se que a incidência de alterações de processamento de sons, diminuição da acuidade auditiva e dificuldades no processamento da linguagem são altas nas crianças nascidas prematuramente. Por outro lado ambientes ruidosos aumentam os sinais de desconforto e stress como o ritmo cardíaco e respiratório e a tensão arterial, aumentando assim o consumo de energia e oxigénio. Ambientes ruidosos também estão associados a aumento dos níveis de stress nos profissionais e nos pais.

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Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais: um local de luta pela sobrevivência

 

As unidades de cuidados intensivos neonatais – UCIN – são, como o próprio nome diz, lugares intensos. Intensos de dramatismo, intensos de emoções; intensos de equipamentos e intensos de fios, cabos e tubos; intensos de pessoas; intensos pela meticulosidade dos cuidados, técnicas e terapias; intensos pelos pequenos seres que ai habitam.

Uma UCIN é isso mesmo, um concentrar de equipamento de apoio à sobrevivência de bebés prematuros e outros doentes, que permite conhecer o estado fisiológico e ministrar o tratamento e os cuidados adequados ao seu restabelecimento, crescimento e desenvolvimento.

Incubadoras e berços aquecidos:

As incubadoras oferecem um ambiente protegido, quente e mais silencioso. Os bebés são alcançados através de janelas/vigias, podendo sair para ir ao colo ou efectuar alguns procedimentos.

Para os berços vão os bebés estáveis, maiores e que estão acrescer mas que continuam a necessitar de vigilância. Os berços podem ou não ser aquecidos e representam uma atmosfera mais parecida com a de casa.

Monitores:

Aparelhos semelhantes a pequenos televisores onde são apresentados os parâmetros vitais do bebé, isto é, o ritmo cardíaco, a frequência respiratória, a saturação de oxigénio, temperatura corporal e tensão arterial.

Ventiladores:

São aparelhos que ajudam o bebé a respirar. Alguns bebés necessitam que o ventilador respire por eles introduzindo ar para dentro do pulmão a um ritmo pré-estabelecido. Facilita as trocas gasosas fornecendo oxigénio e retirando dióxido de carbono resultante do metabolismo corporal. Outros bebés necessitam apenas de um pequeno apoio ou de oxigénio extra.

Perfusoras e infusoras:

São aparelhos que permitem contabilizar ao mililitro a quantidade de medicamentos ou soros administrados aos bebés através de catéteres nas veias, muitas vezes chamadas de bombas infusoras.

Normas gerais das UCIN

Estas informações são gerais e cada unidade tem a sua política de funcionamento.

Em regra as entradas nas UCIN são restritas. Algumas unidades têm as portas trancadas e só é permitida a entrada dos pais durante todo o diaExistem algumas unidades que permitem a entrada de outras pessoas, chamadas visitas sociais, de forma ordenada e controlada. A permanência   pode ser interrompida por algumas actividades como as passagens de turno dos profissionais ou em situações de emergência.

Pode ser necessário vestir uma bata, retirar adornos das mãos e braços e verniz das unhas. A lavagem das mãos é uma actividade muito importante para evitar infecções num bebé tão vulnerável. Os adornos, unhas grandes e pintadas prejudicam a correcta eliminação das germéns.

O apoio aos pais difere muito de unidade para unidade. Algumas têm acomodações para os pais permanecerem, ou só para a mãe, dentro ou fora do edifício onde a unidade está sediada. Existe por norma uma sala para os pais permanecerem e descansarem e uma sala de extracção de leite materno. Os pais podem almoçar ou jantar no refeitório do hospital, desde que tenham isenção de taxas moderadoras.

Outro tipo de apoio pode envolver a Psicologia e a Assistência Social. Alguns hospitais disponibilizam também secções de esclarecimento individualizadas ou em grupo, onde os pais podem conversar com a equipa calma e tranquilamente, esclarecendo dúvidas e contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados.

Programas como o NIDCAP estão a ser implementados nalgumas unidades do pais, onde os cuidados prestados respeitam a individualidade de cada bebé, promovendo o conforto e o desenvolvimento mais adequado, defendem a presença e participação activa dos pais nos cuidados e na organização dos serviços directamente ligados aos internamento.

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