Posicionamento do bebé prematuro na UCIN

Posicionamento, conforto e desenvolvimento do prematuro

O posicionamento do bebé na UCIN interfere com o conforto e o seu desenvolvimento. Envolve todas as actividade que permitem manter o conforto, proteger o desenvolvimento dos músculos, das articulações e dos ossos, potenciam movimentos coordenados e suaves e as competências auto-regulatórias, e apoiam a recuperação clínica do bebé¹.

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Decúbito lateral com os braços e as pernas dobrados juntos do corpo, mãos junto da boca e na linha média

Postura fisiológica de flexão

O bebé que nasce a termo adopta uma postura fletida com movimentos orientados à linha média(uma linha imaginária que divide o corpo em dois, e passa pelo meio dos olhos e umbigo), quer dos braços quer das pernas. Esta postura resulta da maturação cerebral, da posição fletida e apertada as paredes do útero  oferecem, em especial no final da gravidez, bem como dos movimentos fetais contra as paredes do útero e no líquido amniótico, e do recém-nascido e contribui para moldar as articulações e os movimentos mais ou menos coordenados e suaves. A postura em flexão, ou chamada de fisiológica, é importante na optimização do desenvolvimento cerebral, permite a conservação da temperatura corporal, a adoção de comportamentos de auto-regulação, o controlo dos movimentos, a orientação na linha média, e favorece a aquisição de competências de coordenação bilateral, mão boca, o controle da cabeça, o gatinhar e o sentar.

O bebé prematuro e a gravidade

Para o bebé que nasce prematuro as experiências intra-uterinas de contensão, de flexão e movimentos confinados às paredes elásticas do útero são interrompidas e a gravidade, a falta de apoio, de força muscular e a imaturidade do Sistema Nervoso Central induzem a aquisição de posturas de extensão dos braços e pernas incorrendo em alterações do comprimento das fibras musculares, do desenvolvimento das articulações e de movimentos e posturas anómalas. O bebé que nasceu prematuramente pode tentar levar as mãos à face e à boca, tentar acalmar-se e regular-se mas necessita de um grande esforço e gasto de energia.  Eles tendem a ficar na posição em que foram deixados, mesmo que lhes cause desconforto, sujeitos à força da gravidade que dificulta qualquer tentativa de se confortar e aninhar. As condições que lhe são oferecidas como superfície plana da incubadora e ausência barreiras não o favorecem.

Os bebé que nascem antes do tempo necessitam assim de ajuda para adquirir a postura de flexão através do posicionamentos adequados com apoio dos segmentos corporais com a criação de barreiras artificiais. Estas barreiras devem permitir oportunidades para que o bebé possa agarrar, ou chutar e recolher as pernas exercitando músculos e articulações, atividades que exercia no útero materno. Por outro lado o bebé contido e em posição de flexão sente-se mais seguro e aconchegado, favorece o descanso e o sono.

É importante planear com a equipa a melhor forma de ajudar o bebé na utilização de diversos recursos para o posicionamento. A existência de fios, tubos ou o estado clínico são factores relevantes e que podem condicionar o posicionamento em flexão e o recurso a barreiras. Alguns recursos como ninhos, mantas ou rolos feito com toalhas ou mantas, podem ajudar a criar barreiras, a fornecer contenção e a aconchegar ao bebé. Os benefícios poderão ser ponderados com a equipa de saúde em função dos eventuais riscos.

Princípios do posicionamento do bebé na UCIN

- para descansar ou executar um procedimento clínico:

Assegurar o alinhamento corporal promovendo a flexão e o apoio do corpo e segmentos corporais (pernas, braços e cabeça) do bebé através da contenção suave com as mãos ou mantas. Independentemente das barreiras usadas elas devem permitir que o bebé se mova dentro das barreiras, sem restringir ou apertar.

As mãos do bebé devem estar livres, junto da face/ boca, viradas para dentro (palma da mão em contacto com a face, por exemplo) favorecendo a orientação na linha média,  a exploração das mãos e da área à volta da boca, a sucção e auto-consolo (chamados de comportamentos auto-regulatórios). Manter as pernas dobradas gentilmente, juntando as solas dos pés (sola com sola) sobre o abdómen, junto do umbigo. Não forçar quando se ajuda o bebé a dobrar as pernas, sentindo o bebé a relaxar. Alguns fetos estavam habituados a cruzar as pernas encaixadas uma na outra sobre o abdómen, sobretudo no final da gravidez quando o espaço escasseia. Estes bebés relaxam nesta posição. Ao ajudar o bebé a adquirir esta postura de flexão das pernas iremos facilitar a adquirir competências para mais tarde se sentar e gatinhar. Evitar a posição de sapo ou abdução e rotação externa da anca com as pernas abertas sobre o leito, sem apoio. Evitar fraldas demasiado grandes que dificultam a flexão das pernas ou que favorecem a abertura exagerada das pernas (o acetábulo, ponto onde o fémur de encaixa na anca está em formação, e em bebés muito pequenos é ainda muito plano). Estudos referem que bebés enrolados/contidos suavemente têm melhor desenvolvimento neuromuscular que os que não foram sujeitos a contenção².

Sono tranquilo

Bebé aninhado

Posicionamento e alternância de posição

A alternância de posição é desejável evitando-se lesões por pressão e alterações posturais e dos ossos como a moldagem inadequada da circunferência da cabeça: plagioencefalias.

Todos as posições são possíveis, no entanto algumas, como o decúbito dorsal, ou de barriga para cima, podem ser mais utilizadas numa fase em que o bebé está muito doente, permitindo uma melhor observação. Contudo esta posição favorece a perda de calor e energia com agravamento da dificuldade respiratória e do refluxo. O bebé tem mais dificuldade em controlar os movimentos, em se auto-regular e manter os braços dobrados junto do corpo e as mão da face devido à acção da gravidade. O apoiar dos ombros é importante permitindo uma ligeira flexão para a frente evitando assim a retração e adução da articulação do ombro (escapular). Esta estratégia de apoio dos ombros pode ajudar o bebé a manter as mãos junto da face e do corpo.

A posição de lado – decúbito lateral – parece favorecer melhor os esforços do bebé em se acalmar, confortar e manter aninhado, pois ele consegue por si só fletir o tronco, dobrar as pernas e os braços, mantendo as mãos na linha média, junto da cara ou boca e favorecendo também o contacto visual (ver fotografia acima). Em lateral esquerdo pode reduzir os episódios de refluxo, e em lateral direito melhora a digestão com um esvaziamento gástrico mais rápido.

O decúbito ventral, ou de barriga para baixo, parece favorecer a recuperação respiratória e é utilizada quando o bebé tem dificuldade respiratória. Favorece o repouso, limita os movimentos corporais e os bebés tendem a chorar menos. Neste caso o bebé deve ser deitado sobre um rolo que permita a flexão anterior dos ombros (de forma a que não fiquem espalmados contra o colchão) apoiando a cabeça e o baixo ventre (ao evitar a posição de sapo). O decúbito ventral permite que o bebé fortaleça os músculos do pescoço e costas para que mais tarde se consiga sentar e andar numa posição erecta correta.

Contensão suave em bebé ventilado e que necessita de estar exposto

Contensão suave em bebé ventilado e que necessita de estar exposto. Mão na face,e pés contra as barreiras da manta e ninho

Posicionamento e o desenvolvimento de competências futuras

- Não apertar, não conter ou prender em demasia, apenas oferecer barreiras contra as quais o bebé poderá levar os pés, esticar levemente as pernas e voltar a encolher. A preensão com a planta do pé é um reflexo inato, em que ao tocar-se a planta do pé o bebé dobra os dedos e parece agarrar o objeto. Este movimento está presente até aos 9 meses de idade e interfere com a capacidade de se pôr de pé e com a aquisição do equilíbrio.   Se seguro o bebé poderá ser tapado, sobretudo até à zona do abdómen a fim de oferecer barreiras também por cima aos pés e pernas, como se se tratassem das paredes uterinas.

- Proporcionar algo que o bebé possa agarrar assegurando a estimulação do reflexo palmar: uma manta, as orelhas de um boneco ou até rolinhos para as mãos. A capacidade de apreender com a palma da mão é um reflexo inato e que se mantém até aos 4 meses. Interfere com a capacidade de apreender e soltar objetos e constitui um patamar importante no desenvolvimento do bebé, na exploração de objetos e na exploração do seu próprio corpo.

- Oferecer oportunidades de estimulação vestibular (o sentido do equilíbrio) através do embalar ou balouçar, simulando o embalar do líquido amniótico. O embalar do corpo do bebé na incubadora, de forma ritmada para lá e para cá, na posição de flexão, ou o recurso a cadeiras de baloiço contribuem para o desenvolvimento do reconhecimento da propiocetivo (noção que temos da nossa posição e da orientação dos membros) e de orientação espacial.

Sempre que seja necessário movimentar o bebé fazê-lo de forma suave, contendo as pernas e os braços e rodando em vez de levantar. Pequenas oscilações em altura podem perturbar o bebé e interferir na estabilidade fisiológica.

- Pode ser útil colocar uma almofada de gel debaixo da cabeça a fim de evitar a moldagem do cabeça com alongamento exagerado condição que pode acontecer sobretudo nos bebés que nasceram muito cedo. Esta moldagem é favorecida se o bebé é deitado frequentemente de lado, podendo resultar num afastamento do olhos e dificuldades visuais futuras como a focagem de objetos.

- A quando do início da alimentação oral o bebé deve, nos primeiros tempos, estar também contido com as pernas junto do corpo e os braços junto da face, melhorando o tónus superior, sobretudo do pescoço, importantes para a sucção e deglutição. Favorece a concentração do bebé, tranquiliza e permite uma melhor coordenação motora. O biberão deve ser dado de lado.

Independentemente da posição – de costas ou de lado – os segmentos corporais do bebé devem ser apoiados pelo menos até às 35 semanas de idade gestacional ou quando o bebé adquiriu a capacidade de se enrolar sobre si mesmo e se confortar.

Antes da alta, uma a duas semanas, o bebé deve ser deitado de costas, sem apoios para que se habitue à posição em que deve dormir em casa, e todos os apoios, rolos ou almofadas devem ser retirados (ver Sindrome de Morte Súbita do Latente).

Referências bibliográficas

¹Vergara E, Bigsby R (2004) Developmental and terapeutic interventions in the NICU. Paul H. Bookes Publishing

²Bauer K (2005) Effects of positioning and handling on preterm infants in the neonatal intensive care unit, in Research on Early Developmental Care for Preterm Neonates. John Libbery.

Basso Graciela (2016) Neurodesarrollo en Neonatología: Intervención ultratemprana em la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Panamericana.

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A ida para Casa

À medida que o bebé se torna maior e mais forte aproxima-se a hora de ir para casa.

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A ida para casa é vivida com grande expectativa, às vezes, ansiedade e medo. A alegria que os pais sentem por finalmente terem o seu filho em casa envolve também os receios de terem de cuidar dele sozinhos. A unidade de cuidados intensivos é um local onde os bebés estão em permanente observação e onde os pais obtêm ajuda e apoio a todo o momento, 24 sobre 24 horas. Muitas unidades preparam a ida para casa desde muito cedo ao incentivar a que gradualmente os pais se sintam autónomos e capazes de responder às solicitações do bebé.

Preparação para a alta: coisas que não pode esquecer!

- Inscreva o seu filho no Centro de Saúde e dê conhecimento à equipa de saúde da sua Unidade de Saúde Familiar, ou médico de família.

- Procure um Pediatra, se for o caso, e marque a primeira consulta. A vigilância de saúde pode ser feita no centro de saúde. Esta primeira consulta deve acontecer ainda durante a primeira semana após a alta. Se o bebé nasceu muito prematuro ele necessitará de continuar a vir ao hospital, à consulta externa ou centro de desenvolvimento para vigiar o seu crescimento e desenvolvimento. Neste caso os profissionais da Neonatologia marcarão as consultas.

- Se o bebé nasceu muito prematuro ou tem necessidades especiais, peça uma reunião com a equipa da Neonatologia para preparar a ida para casa e antecipar a necessidade de cuidados especiais, a aquisição de equipamento ou medicamentos especiais.

- Assegure-se que o bebé recebeu as vacinas exigidas.

- Se o bebé nasceu antes das 30 semanas de idade gestacional assegure-se que teve alta da oftalmologia, e se não quando deverá ir a uma nova consulta.

- Assegure-se que o seu bebé fez os testes auditivos e pergunte se necessitará de voltar e quando.

- Assegure-se que no dia da alta leva consigo o Boletim Individual de Saúde onde deve constar o relatório médico do internamento, o Boletim de Vacinas e as receitas para medicamentos ou para adquirir leite se for o caso.

- Obtenha informações sobre o RSV (Vírus Sicial Respiratório) e a época do ano mais susceptível para o bebé adquirir a infeção e como o proteger.

- Pergunte ao pessoal da unidade se pode ficar uma ou duas noites na unidade e cuidar do seu bebé durante a noite para o conhecer melhor (se isso nunca aconteceu), antes da alta.

É importante refletir sobre o seguinte, o seu bebé é ainda muito sensível e frágil (isto continua a ser verdade mesmo para os que já atingiram a idade gestacional de termo – 40 semanas). A ida para casa é para ele também um desafio. Ele tem que se habituar ao novo ambiente com cheiros, sons e rotinas pouco familiares e ajustar e continuar a amadurecer os padrões de sono e vigília.  O bebé poderá continuar a precisar de ser mantido junto de si, enquanto se torna mais forte. Esta necessidade pode ser maior do que o que pensaria já que poderá acalmá-lo melhor junto do seu corpo ao sentir o seu odor familiar, toque e o som do seu coração. Ficará impressionada com a atenção que ele vai precisar! Peça ajuda para as compras, cozinhar, arrumar a casa e a roupa e ajudar com os outros filhos se for o caso, para que continue a concentrar-se no seu filho.

Dê tempo a que o bebé se habitue à nova casa e peça aos familiares e amigos para virem algum tempo depois da alta, sobretudo em épocas de gripes e constipações. Ele, por ser pequeno, continua vulnerável a infeções.

Ajudar o bebé em sua casa

  • Sono

Pergunte á equipa que cuidou do seu filho como era ele durante a noite. É comum os bebés acordarem várias vezes de noite, padrão que  ir-se-à regularizar alguns meses depois. Ele pode estar ainda a aprender a ignorar sons que perturbam o sono e mexer-se frequentemente quando está a dormir, abrir os olhos, choramingar e emitir sons vocais. Observe-o antes de o levantar do berço, preserve o sono. Não se esqueça que o sono é importante para o crescimento e desenvolvimento cerebrais!

O seu quarto é o melhor lugar para o bebé dormir nos primeiros meses. Mantenha o quarto escuro à noite e deixe-o acostumar-se à luz do dia, de dia, enquanto dorme. Escuro à noite e luz do dia de dia irá ajudá-lo a adquirir os padrões de sono/alerta nos próximos meses – ritmos circadianos.

Certifique-se que a temperatura ambiente se mantém estável e agradável.

  •  Alimentação

O padrão alimentar é outra actividade que pode não ser regular. Inicialmente pode ter sido aconselhada a acordar de noite para alimentar o seu bebé, especialmente se teve alta muito pequenino e com necessidade de aumentar de peso de forma consistente. Nos primeiros dias o bebé pode estar mais rabugento e querer comer mais vezes. Vai leva tempo até que ele durma longos períodos à noite. Quando começar a aumentar de peso mais regularmente pode tentar espaçar as alimentações à noite.

Pontos a reter:

- Peça informações detalhadas aos profissionais da unidade sobre a alimentação do bebé em casa, caso não seja leite materno.

- Se estiver a amamentar armazene algum leite em casa. É importante  manter o suprimento de leite materno extraindo leite após as refeições até o bebé estar forte o suficiente para esvaziar todo o peito.

- Bebés que nasceram prematuros podem necessitar de suplementos alimentares ou leites especiais. Assegure-se que tem os suplementos em casa e devidamente acondicionados. Em regra não devem misturar-se com o leite pois podem dar mau sabor.

Estes suplementos podem ser vitaminas, cálcio ou ferro, que permitirão um crescimento mais equilibrado.

  •  Novas experiências

Para bebés que nasceram prematuros as novas experiências podem ser muito exigentes e muitos beneficiam de de um ambiente calmo e de cuidados sensíveis. Um ambiente calmo ajuda-o a adormecer, a dormir mas também a acordar e a ter força para se alimentar.

Os órgãos dos sentidos, e o cérebro estão a desenvolver-se rapidamente. A pouco e pouco será visível um interesse maior pelo ambiente. Vá oferecendo experiências ao bebé, sobretudo a interação cara a cara, cantigas e conversas mais e mais longas. Esteja atenta se os estímulos que introduz o deixam rabugento ou cansado, quando ele os evita ao afastar os olhos ou ao fechar os olhos e parecer adormecer.

Pesquisas recomendam que evite sons de fundo constantes como a televisão ou o rádio.

  •  Crescimento e desenvolvimento

O bebé continuará ligado à unidade através de equipas de visita domiciliária ou  através da equipa da consulta de desenvolvimento- médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicóloga e assistente social.

Se for o caso do seu filho, a equipa da unidade irá explicar-lhe o plano de consultas de desenvolvimento o que pode apenas significar o início de idas frequentes e prolongadas no tempo, ao hospital ou a centros de apoio ao desenvolvimento.

Bebés que nascem antes do tempo podem precisar de apoio especializado. As condições ambientais que as unidades hospitalares oferecem parecem não constituir locais perfeitos para que o seu desenvolvimento se processe de forma mais adequada. Existem desvios no desenvolvimento cerebral, sensorial e motor com implicações muitas vezes importantes no crescimento e desenvolvimento global do bebé, quer a nível motor, do desempenho cognitivo, quer social, quer psicológico e mesmo emocional.

As consultas de desenvolvimento pemitem acompanhar de perto o desenvolvimento cerebral e motor do bebé, corrigir desvios, potenciar capacidades e desenvolver outras necessárias às actividades de vida diárias actuais e no futuro do bebé, como o agarrar, o gatinhar, o andar ou mesmo falar, ler e concentrar-se. Em regra este acompanhamento estende-se até aos 7 anos, pelo menos, altura em que entram na escola.

Preparar a casa para o bebé com necessidades médicas especiais

Alguns bebés podem apresentar ainda algumas sequelas da prematuridade com alterações fisiológicas importantes e continuar a necessitar de apoio médico e tecnológico de suporte a algumas funções vitais como a terapia com oxigénio em casa ou alimentação especial.

 - Discuta com a equipa de saúde a necessidade de equipamento ou matérias especiais que o seu bebé possa necessitar.

- Aprenda a funcionar com equipamento que possa necessitar em casa e leve a informação necessária a quem recorrer no caso de necessitar de ajuda.

- Saiba como e onde adquirir mais equipamento ou materiais quando necessitar.

 

 Segurança

- Adquira uma cadeira própria para transporte do bebé com redutor adequado. Existem hospitais onde os bebés não podem sair sem estar instalado numa cadeira. Questione os profissionais se existe O Programa Alta Segura e participe. Caso contrário ouça atentamente o que os profissionais têm a dizer sobre a segurança do seu bebé e coloque todas as dúvidas que tem.

- Discuta com os profissionais o deitar de costas a dormir e a hora de estar de barriga para baixo.

- Se existir na sua área assista a um curso de RCP (reanimação cardiorrespiratória -www.ordemenfermeiros.pt ).

Para mais informações:

www.apsi.org.pt

Preparar a casa para a chegada do bebé

- Compre e armazene tudo o que necessita para o bebé: fraldas, toalhetes, biberões e leite (se não amamentar), termómetro digital ou de coluna sem mercúrio, cobertores, detergente para a roupa, produtos de higiene, entre outros.

- Prepare o berço/cama.

- Tenha à mão os nº de emergência.

- Limpe a casa cuidadosamente de pó, pelos de animais, cheiro de tintas, fumo de tabaco ou outros cheiros incomodativos e nocivos que podem causar irritações oculares, do nariz ou pulmão.

- Ensine a todos da casa como lavar bem as mãos.

Tenha uma conversa prévia com familiares e amigos sobre alguns cuidados para manter o seu bebé prematuro saudável. Peça o seu apoio e respeito. Não pode permitir que fumem dentro da habitação ou fora dela junto a portas ou janelas abertas. Antes de aparecerem para visitar peça que avisem, instruindo como lavar as mãos devidamente, limitando o número de visitas e o tempo de permanência, bem como limitando as visitas de crianças pequenas àquelas que vivem com o bebé. Pedir que qualquer visitante doente não venha.

É importante seguir as indicações dos técnicos, efectuar o acompanhamento necessário e acima de tudo brincar, amar e proteger o seu filho

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A luz e o nascimento da visão no bebé prematuro

Para um bebé que nasce antes do tempo existe um mundo novo cheio de experiências e sensações para conhecer. No entanto a sua capacidade para a vivenciar e integrar de forma positiva em benefício do seu crescimento e desenvolvimento é limitada. A visão é um exemplo. Este órgão dos sentidos é o último a desenvolver-se e o nascimento prematuro não o acelera.

Como funciona a visão?

A transformação da energia luminosa, da cor e dos contornos de um estímulo visual em impulsos nervosos é um processo complexo e que não envolve só o reconhecimento da imagem em si. A retina recolhe e transforma a energia luminosa em impulsos que são enviados pelas fibras nervosas ao córtex visual onde são interpretados e criadas as imagens, informação, sensações e lembranças do mundo visual. Os impulsos luminosos são recebidos pela retina através de pequenas células, os cones e os bastonetes. Os cones são responsáveis pela receção das imagens e das cores e fixam-se no centro da retina, os bastonetes funcionam com pouca luz e concentram-se na periferia da retina. Estes impulsos são depois transmitidos através das células ganglionares ao nervo ótico que os leva até ao córtex visual onde são transformados em imagens daquilo que vemos. Para além desta área cerebral que se aloja na zona posterior do crânio, existem outras áreas secundárias ou adjacente envolvidas no processo da visão ao associarem emoções às imagens que vemos: se gostamos, se não, se nos lembra algo, etc. Estas sensações sobretudo emocionais são mais complexas do que a pura receção da luz, ou a codificação em impulsos neurosensoriais pela retina, e desmistificação no córtex visual. Envolve outras funções superiores do cérebro implicadas em sensações e  emoções que se associamos àquilo que vemos.

Desenvolvimento da visão no ser humano

A visão é o último dos sentidos a formar-se dentro do útero materno e nas condições ambientais por ele fornecidas. A estimulação visual só existe após o nascimento, e ocorre, em regra, e para bebés que nascem com o tempo de gestação completo, após 40 semanas de gestação. Até lá a visão desenvolve-se através de processos internos intimamente regulados pelo corpo da mãe e protegidos pelas paredes do útero e do abdómen de qualquer interferência externa.

O esboço ótico forma-se aos 18 dias de vida do embrião, e as pálpebras diferenciam-se como pregas às 6 semanas, encerrando às 9 semanas e permanecendo assim até cerca do 7º mês de gestação. A diferenciação das células primárias em cones e bastonetes dá-se até às 24 semanas mantendo-se na zona central da retina até às 39 semanas, altura em que os bastonetes migram para a periferia da retina, o seu local definitivo, libertando os cones que se organizam no centro da retina. As conexões entre as células fotorrecetoras da retina (cones e bastonetes) e as células ganglionares que precedem o nevo ótico começam a formar-se pelas 25 semanas de gestação, as chamadas células bipolares. Por outro lado, as fibras que levam a informação luminosa captada pela retina ao córtex visual só estão em funcionamento às 39-40 semanas, e seu período crítico de desenvolvimento situa-se entre as 20 e as 40 semanas com a formação do nervo ótico: inicialmente com uma sobreprodução de fibras nervosas, e posteriormente, entre as 29 e as 34 semanas com a eliminação das fibras em excesso e desnecessárias (processo de poda sináptica). A mielinização do nervo ótico processa-se a partir desta fase até à idade pós-termo de 42 semanas, processo indispensável para a transmissão do impulso nervoso.

O reflexo pupilar emerge por volta das 34 semanas, significando até ai que todos os impulsos luminosos que chegam ao olho são refletidos na retina sem qualquer filtro, quer sejam de pequena intensidade ou de grande intensidade luminosa. Mesmo com as pálpebras fechadas, finas e translúcidas, o bebé recebe permanentemente estímulos luminosos, caso não seja protegido.

Contudo, apesar desta imaturidade da função visual o bebé que nasceu prematuro é capaz de reagir a estímulos luminosos logo às 24-25 semanas. Por volta das 29 semanas pode começar a fixar um objeto, e às 32 consegue focar de forma muito rudimentar objetos, inicialmente parados, e numa fase mais tardia objetos animados.

Impacto do nascimento prematuro na estruturação e função do sistema visual

Desta forma o nascimento prematuro não acelera o desenvolvimento do sistema visual e o internamento em unidades pouco sensíveis às necessidades de desenvolvimento do sistema visual têm um impacto importante interferindo na organização das células da retina e das fibras nervosas responsáveis pelo transporte de processamento do estimulo visual. A sua estimulação luminosa precoce e as constantes interrupções do sono (em especial do sono REM), revelam-se problemáticas para o desenvolvimento da visão . Todos os processos envolvidos no desenvolvimento do sistema visual ocorrem na ausência de luz, dentro do útero materno, onde a regulação e proteção materna são essenciais. Neste sentido o nascimento prematuro altera a estruturação de todo o sistema visual como a ativação precoce de determinados fotopigmentos, como a melanopsina. Este fotopigmento desenvolve-se no útero materno na ausência da luz e encontra-se nas células ganglionares que precedem o nervo ótico.     Está relacionado com o estabelecimento dos ritmos circadianos (dia e noite) e é responsável por outras respostas não visuais à luz e que não se relacionam com o tratamento da informação visual. A sua ativação com o nascimento prematuro ocorre muito antes das fibras que transportam os estímulos luminosos estarem conectadas (necessárias para transmitir a luz, as cores e as imagens). Esta ativação precoce do sistema da melanopsina parece estar associada a problemas futuros de controlo da visão binocular e no estabelecimento dos ritmos circadianos. As repercussões são múltiplas em diversos sistemas cerebrais em particular o sistema auditivo por um processo de criação concorrencial de redes neuronais. Sabe-se por exemplo que a grossura médias das células ganglionares em prematuros é menor que em bebés de termo, e que a prematuridade interrompe a maturação das células ganglionares. O baixo peso ao nascer também afeta o desenvolvimento das células ganglionares bem com a existência de retinopatia da prematuridade – ROP, hemorragia intraventricular – HIV e leucomalacia periventricular – LPV, através de um processo de degeneração transináptica. Por outro lado a estimulação sensorial antes do que seria previsto do ponto de vista fisiológico e anatómico afeta também outras habilidades superiores. Alguns bebés têm dificuldade em estar em ambientes visualmente exigentes, em se concentrar visualmente, no controlo oculomotor, em desenhar e imitar traços, em interpretar expressões faciais, podem até apresentar dificuldade em reconhecer pessoas.

Contudo o ambiente luminoso das UCIN pode ter um impacto muito mais transitório e de curta duração, no momento da alternância brusca de luminosidade. Por exemplo estudos demonstraram que a passagem de um ambiente semi-obscuro para uma luminosidade considerada normal produz diminuição da saturação de oxigénio em bebés mais pequenos e sensíveis.

Medidas gerais para proteção do desenvolvimento visual do bebé na UCIN:

- Medir e documentar a iluminação da unidade;

- Instituir períodos de luz ténue e recorrer preferencialmente à luz natural;

- Cobrir as incubadoras assegurando uma luminância de 8 a 10 lux (a lua cheia imite uma luminância de 5 lux);

- Todos os bebés prematuros necessitam de ser protegidos de forma contínua, mesmo durante os cuidados. O sistema visual não necessita de estimulação externa para se desenvolver;

- Utilizar ciclos de luz dia-noite, com 100 a 200 lux de dia e até 50 lux de noite;

- Utilizar iluminação individualizada e de acordo com a capacidade de acomodação do bebé e o seu estadio de desenvolvimento;

- Proteger os olhos em bebés em fototerapia e aquando da necessidade de utilização de luz mais forte para exames ou procedimentos;

- Evitar a exposição à luz solar direta;

- Não ocluir os olhos mais do que o estritamente necessário;

- Qualquer bebé deve ser protegido de fontes de luz direta e brilhantes;

- Em sono todos os bebés devem ser protegidos da luminosidade ambiente considerada normal;

- Parece haver evidências de que a estimulação visual exógena só é benéfica a partir das 36 semanas.

Bibliografia

Lamb TD, et al.: Evolution of the vertebrate eye: opsins, photoreceptors, retina and eye cup. Nat Rev Neuroscience. 2007, 8(12)

Graven Stanley. Et al.: Visual Development in the Human Fetus, Infant and Young Children. Newborn and Infant Nursing Reviews, December 2008: 195- 201

Tarid Y.: Association of birth parameters with OCT measures macular and retinal nerve fiber layer thickness. Invest Ophtha Imol Vis. 2011; 52: 1709-1715.

Wang J.: Characteristic of papillary retinal nerve fiber layer in preterm children. Am J Ophtha Imol 2012; 153:  850-855.

Wang J.: Critical period for foveal fine structure in children with regressed retinopathy ok prematurity. Retina 2012; 32: 330-339.

Sengelaub D. R.: Neural Development. 2003; 253-261.

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Brincar com o meu filho na UCIN

Brincar com o meu filho na UCIN

Bebé a "conversar" com a mãe

Bebé a “conversar” com a mãe

Os pais não são visitantes quando o filho está internado na UCIN. Numa unidade hospitalar que se rege pelos Cuidados Centrados na Família (Family Center Care) eles têm um propósito muito importante: constituem o elo que falta na equipa multidisciplinar que cuida do filho. Eles podem cuidar do seu bebé de forma INDIVIDUALIZADA, com ATENÇÃO FOCALIZADA E DIRECIONADA e com uma cadência e forma CONSTANTES. Existem imensas atividades que os profissionais podem simular. Simular sim, mas nunca substituem o colo, o canguru, o cheiro, a voz e a ternura dos pais.

Serem pais, em especial nos primeiros dias, pode parecer a tarefa menos importante enquanto os profissionais rodeiam o pequenino de cuidados, tubos, fios e aparelhos que sustentam a vida. Contudo existe sempre algo que podem fazer e que permitir oferecer ao bebé experiências mais gratificantes e reconhecidas de quando estava dentro do útero materno. Nascer não é um princípio mas o continuar de vivências. O vosso bebé já tem algumas recordações, algumas certezas e muitas, muitas dúvidas por não reconhecer a UCIN e os profissionais que lá trabalham. Cabe a vocês oferecerem-lhe muito do que ele conhece como forma de manterem alguma constância na sua vida. Pequenos gestos que muitas vezes se revestem de grande receio e indecisão são a continuação da partilha física com a vossa presença, do amor e necessidade de proteger.

O futuro do vosso filho depende da vossa presença desde o primeiro dia!

Tudo o que se passa desde o minuto zero e tudo o que lhe possam proporcionar irá contribuir para o crescimento e desenvolvimento neurológico, psicológico, emocional e social.
Estar presentes é assim o primeiro gesto de amor que podem ter. Depois os profissionais irão envolve-los cada vez mais nas atividades diárias da unidade e assim sentirem-se mais úteis.
Podem fazer muito pelo vosso bebé: observar, conhecer e admirar o quanto ele é forte e bonito apesar de pequeno e frágil. É uma oportunidade única de conhecer quem o vosso filho é muito antes de qualquer outro que nasça com o tempo todo. Entender o funcionamento do seu corpo, as suas reações e as suas conquistas e progresso é crítico para o seu futuro. Cada gesto, cada expressão, cada movimento é uma pista para compreenderem o que ele sente e como está a lidar com essa alteração tão brusca de ambiente – do útero materno para a UCIN.
O toque é fundamental quando se torna um instrumento muito importante de transmissão de amor, respeito e calma. Permite que para além dos cuidados médicos o vosso filho possa sentir a vossa pele e o vosso cheiro. O toque como o simples pousar das mãos na sua pele, ou no seu corpo vestido, ou quando pegam ao colo, em canguru, permite que se conforte com o bater do vosso coração e com o cheiro da vossa pele, recordando a tranquilidade do útero materno. A tranquilidade e a serenidade devem ser uma constante durante o percurso na UCIN e são importantes na construção de sentimentos de segurança e confiança  e no crescimento e desenvolvimento cerebral harmonioso. Através do toque podem sentir se o vosso filho está calmo e confortável e ajudá-lo a atingir alguns patamares do desenvolvimento que serão importantes no futuro: o levar as mãos à boca e à linha média, junto do peito ou da face. Poderão ajudá-lo a relaxar juntando os seus pezinhos, sola com sola, na linha do umbigo e sentir a sua barriguinha molinha e as pernas suavemente dobradas. Este gesto alivia tensões, ajuda a mudar a fralda sem que ele perca muita energia a esticar e dobrar as pernas, ajuda-o a manter o calor e facilita a aquisição de competências importantes durante a primeira infância como o sentar e o gatinhar. Façam deste gesto uma forma de brincadeira diária e permanente, sempre que esteja acordado, ou sempre que o abordem para fazer algo.

Ajude-o a conseguir regular-se, a levar as mãos à boca, a enrolar as pernas e os braços junto do corpo ou a agarrar algo. Após algum tempo, e quando estiver mais estável, ele próprio levará as mãos à boca, as pernas junto do corpo, e a confortar-se!
Depois, no colo ou no canguru, permita que durma, que ouça o seu coração, que sinta o cheiro do leite materno. Depois que ouça a sua voz enquanto o envolve na sua vida e nos sonhos que tem para ele. O pai é bem-vindo como forma de prolongar estes momentos na ausência da mãe ou com a mãe no reforço da existência familiar. O que é importante é que ele sinta tranquilidade e amor no mundo caótico que pode tornar-se a UCIN. O canguru pode prolongar-se para lá da hospitalização até quando o seu bebé mostrar sinais de não gostar.
Com o tempo poderá apresentar-lhe algum amiguinho de peluche, com cores fortes, desde que ele mostre interesse em observar. Observar o ambiente requer um bebé tranquilo, maduro e seguro das mudanças que o seu corpo já fez para se adaptar ao mundo fora do útero. Por vezes pode levar algum tempo, outras acontecer logo nos primeiros dias. Observe os seus comportamentos e rapidamente saberá quando pode iniciar uma nova atividade ou prolongar outra. Sinais como soluços, bocejos ou tremores podem ser um indício de que o bebé está cansado, ou ainda não consegue assimilar um estímulo. A aquisição de competências, como a alimentação pela boca (na mama por exemplo) pode ser esgotante e muitas vezes levar a que o bebé regrida algumas conquistas, como o alerta tranquilo e prolongado. Veja estas fases de crescimento e adaptação como fases importantes do desenvolvimento e da aquisição de competências, e que requerem ajustes internos importantes sobretudo fisiológicos. Nunca, nunca se esqueça que o seu bebé nasceu antes do tempo, e que como tal tem que realizar atividades para as quais o seu corpo não está preparado, nem maduro.
Quando conversa com ele descubra que sons ele prefere. Se gosta do a(o) ouvir cantar ou apenas falar. Conte-lhe uma história. À medida que ele cresce e se torna mais maduro, perspicaz e atento ao ambiente, deixe-o olhar para si, para a sua cara, frente a frente e sorria, fale, gesticule com os músculos faciais, e brinque com a capacidade de imitação que surge muito perto da idade de termo.

Não se esqueça de o deixar dormir. Dormir é importante para o crescimento cerebral, para a aquisição de competências importantes ao nível das memórias futuras, para o desenvolvimento auditivo e visual. Esta recomendação é especialmente importante quando o bebé requer muitos cuidados médicos em que o sono é constantemente interrompido. Os técnicos devem assegurar que o sono é protegido quando as intervenções não são urgentes. Colabore com eles. Observe e pouse as suas mãos quentes sobre a cabeça, ou à volta das suas costas e aguarde preservando o seu sono e tranquilidade.
Assegure que é pai e mãe enquanto ele está na unidade, participe no maior número de tarefas possível, mesmo nas mais delicadas e desconfortáveis. Conforte o seu bebé e ajude-o a ultrapassar os momentos mais difíceis. Partilhe as suas conquistas, o primeiro banho, a primeira vez que é alimentado à boca. Como qualquer bebé ele irá progredir, crescer e os únicos testemunhos que prevalecerão para memória futura são os vossos!

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